332
Hasta Fetus
TABLO 16-5. Eks-Utero İntrapartum Tedavi (EXIT) İşleminin Bileşenleri
KISIM 5
Kapsamlı preoperatif değerlendirme: özelleşmiş sonografi, fetal ekokardiyografi, manyatik rezonans görüntüleme,
mümkünse fetal karyotip
Derin genel anestezi ve tokoliz ile uterusda gevşeme
Plasental sınırı ve fetal pozisyonu doğrulama ve damarların uterusa girişini görüntülemek için intraoperatif sonografi
Uterusa giriş kanamasını azaltmak için uterusa stapler aleti kullanarak kalıcı sütür yerleştirilmesi
İşlem sırasında plasental ayrılmayı engellemeye yardımcı olmak için ısıtılmış fizyolojik sıvıyla ile devamlı amniyoinfüzyon ile
uterin volümün sürdürülmesi
İhtiyaç duyulan girişin sağlanması için baş, boyun ve üst gövdenin doğurtulması
Fetusa intramüskuler vekuronyum, fentanil ve atropin enjeksiyonu
Fetal periferik intravenöz giriş, nabız oksimetri ve kardiyak ultrason
İşlem sonrası kordon klemplenmesinden önce umbilikal kateter yerleştirilir
Gerekirse uterotonik ajanlar verilir
Moldenhauer’den uyarlanmıştır, 2013.
laylı bulguları olan hidramniyos, mide cebinin yokluğu veya
glossoptosis ile birlikteliğinin olmasını önermişlerdir. Fetal MR
görüntüleme bu durumda yararı olabilir (Bölüm 10, s. 226).
Bu işlem diğer işlemlere köprü olarak ta kullanılabilir. Örneğin, EXIT işleminde plasental sirkülasyon sağlamken, fetal
torakotomi ile geniş torasik kitlelerin rezeksiyonu gerçekleştirilebilir. CCAM volüm oranı 1,6 veya hidropsu ve hepsinde
mediyastinal bası olan 16 fetusu içeren bir seride Cass ve arkadaşları (2013) EXIT-rezeksiyonu yaptıkları 9 olgunun sağkaldığını bildirmişlerdir. Tersine, tek başına acil postnatal cerrahi
yapılanlarda sağkalım yoktu. Benzer şekilde, Moldenhauer’de
(2013) akciğer kitlesi için EXIT rezeksiyonu ile tedavi edilen
22 bebeğin 20’sinin sağkaldığını bildirmiştir. EXIT işlemi ciddi
konjenital diyafragmatik hernili gebeliklerde, ekstrakorporeal
membran oksijenizasyonu (EXIT-ECMO) için bir köprü olarak
da kullanılmıştır. Ancak, bu olgularda sağ kalıma açık bir yararı
olduğu bulunamamıştır (Morris, 2009a; Stoffan, 2012).
Bir EXIT işlemi obstetrisyen, maternal-fetal tıp uzmanı,
pediyatrik cerrah(lar), pediyatrik otolaringolog, pediyatrik
kardiyolog, anne ve fetus için anestezist ve neonatolog ile birlikte bu uzmanlıkların bazılarının bakım personellerini içerebilen multidisipliner bir ekip tarafından yapılır. Bilgilendirme
işlemle ilgili ablasyo plasenta veya uterin atoniye bağlı kanama, sonraki gebeliklerde sezaryen gerekliliği, sonraki uterin
rüptür veya dehisans, histerektomi ihtiyacı olasılığı, fetal ölüm
veya kalıcı neonatal sakatlığı içermelidir. Ayrıca sezaryen doğum ile kıyaslandığında EXIT işlemi uzamış operasyon süresi–işleme bağlı yaklaşık 40 dakika uzama, artmış kan kaybı ve
yara komplikasyonlarında artmış insidans ile ilişkilidir (Noah,
2002).
ŞEKİL 16-5 Eks-utero intrapartum tedavi (EXIT) işlemi. A. Bu fetusta prenatal olarak yüzü ve boynu içeren büyük venolenfatik anormallik saptanmıştır. Ağız tabanına bağlantısı, ön trakeaya yakınlığı ve mediyastinal yayılımı manyatik rezonans görüntülemede belirgindi. Başın
doğumunun üzerine plasental dolaşım korunur ve cerrah, anesteziyolog ve otolaringoloğu içeren özelleşmiş pediyatrik ekip 20 dakikalık
süre içerisinde hava yolunu sağlar. B. Kontrollü entübasyonu takiben fetus doğuma ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi ekibine transfer için
hazırdır (Fotoğraflar Drs. Stacey Thomas ve Patricia Santiago-Muňoz katkılarıyla).