EBK | Page 27

326 Hasta Fetus TABLO 16-3. Postnatal Onarıma Karşı Fetal Miyelomeningosel Cerrahisinin Yararları ve Riskleri KISIM 5 Fetal Cerrahi Postnatal Cerrahi (n = 78) (n = 80) Yararları (primer sonuçlar) Perinatal ölüm veya 12. aya kadar şanta 12. aya kadar şant yerleşimi Bayley Mental Gelişim İndeksi ve lezyonun anatomik ve fonksiyonel seviyesi arasındaki farktan elde edilen skor (30. ay)a Arka beyin herniasyonu (herhangi) Beyinsapı bükülmesi (herhangi) Bağımsız yürüme (30 ay) Riskler Maternal pulmoner ödem Ablasyo plasenta Doğumda maternal transfüzyon Oligohidramniyos Doğumda gebelik haftası Preterm doğum < 37 hafta < 35 hafta < 30 hafta p değeri %68 %40 149 ± 58 %98 %82 123 ± 57 < 0,001 < 0,001 0,007 %64 20% %42 %96 %48 %21 < 0,001 < 0,001 0,01 %6 %6 %9 %21 34 ± 3 0 0 %1 %4 37 ± 1 0,03 0,03 0,03 0,001 < 0,001 %79 %46 %13 %15 %5 0 < 0,001 a Her primer sonucun iki komponenti vardır. 30. haftada Bayley Mental Gelişim İndeksi ile birlikte primer sonuçların komponenti olan perinatal ölüm iki çalışma grubunda değişmemiştir. Adzick, 2011. iki popüler hipotezi desteklemektedir. Spinal kord hasarı hem embriyonik gelişim sırasındaki nörolasyon kusurundan hem de gebelik süresince nöral dokuların amniyotik sıvıya maruz kalmasından kaynaklanır (Adzick, 2010; Meuli, 1995,1997). Spina bifida, fetal cerrahinin önerildiği, ilk ölümcül olmayan doğum defektidir. Tablo 16-1’de listelenen kriterlerin hepsini karşılamaktadır. İlk yayınlar tarihsel kontrollerle kıyaslandığında, fetal miyelomeningosel cerrahisi yapılan yenidoğanların Arnold-Chiari II malformasyonunda geri dönüş olduğunu ve ventriküloperitoneal şant yerleştirilmesine daha düşük oranda gereksinim duyduklarını göstermiştir (Bruner, 1999; Sutton, 1999). Bu kanıta dayanarak, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH= National Institutes of Health) prenatal ile postnatal miyelomeningosel onarımını kıyaslayan randomize çok merkezli bir çalışmaya sponsor olmuştur – miyelomeningosel yönetimi çalışması —MOMS— Management Of Myelomeningocele Study— (Adzick, 2011). MOMS çalışmasına katılma kriterlerini; (1) 19 – 25,9 haftalık tekil gebelik; (2) fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile doğrulanmış T1 ve S1 arası sınırlarda üst miyelomeningosel; (3) arka beyin herniasyonu kanıtı; ve (4) normal karyotip ve miyelomeningosel ile ilişkisiz başka anomali yokluğu oluşturmaktadır. Fetal cerrahi için kontrendike olan preterm doğum veya ablasyo plasenta için riskli ve vücut kitle indeksi > 35 kg/m2 olan kadınlar dışlandı. Bu kriterlerin kullanılması ve kapsamlı multidisipliner bilgilendirme ile taranan hastaların sadece %15’i cerrahiye alındı. MOMS çalışması prenatal cerrahi kohortunda fetal sonuçların iyileştiğini göstermiştir (Tablo 16-3). Prenatal cerrahi yapılan yeni doğanlar 30. ayda bağımsız yürüme olasılığı iki kat fazla, anlamlı derecede az arka beyin herniasyonu ve yalnızca yarısında 1 yaşınna kadar ventriküloperitoneal. Primer sonuç 30. aydaki Bayley Mental Gelişme İndeksi ile lezyonun fonksiyonel ve anatomik düzeyi arasındaki farktan elde edilen bileşik skor’dur. Bu sonuç, prenatal cerrahi grubunda anlamlı olarak daha iyiydi. Ancak, ailelere danışmanlık verirken bu sonuçların içerikte yer alması gereklidir. Örneğin bağımsız yürüme oranlarındaki tüm iyileşmelere rağmen, fetal cerrahi yapılan çocukların çoğu bağımsız yürüyememekte ve yaklaşık %30’u hiç yürüyememektedir. Prenatal cerrahi fetal veya neonatal ölüm oranlarında ve 30. aydaki Bayley Zekâ Gelişimi İndeksi skorlarında iyileşme sağlamamıştır. Tablo 16-3’de gösterildiği gibi cerrahi plasental dekolmanı ve maternal pulmoner ödem için küçük ama anlamlı risklerle ilişkilidir. Ayrıca, yaklaşık yarısında respiratuar distres sendromu riskini anlamlı derecede arttıran ≤34. haftada doğmuştu (Adzick, 2011). Bu çalışma ile ilgili uzun-dönem sonuçlar beklenmektedir.