Fetal Tedavi
325
TABLO 16-1. Fetal Cerrahi İşlemler için Kılavuz İlkeleri
Deprest, 2010; Harrison, 1982; Vrecenak, 2013; Walsh, 2011.
larına ve komplikasyonlarına ilişkin bilgiler hastanın değerlendirilmesine ve bilgilendirilmesine yardım eder. Bu işlemlerin
uygulanmasındaki gerekli teknik bilginin sağlanması veya özel
durumlarda yararlarının potansiyel risklerine ağır basmalarını
ele almak, bu yazının kapsamı dışındadır.
TABLO 16-2. Fetal Cerrahiye Uygun Seçilmiş Fetal
Anomaliler
Açık Fetal Cerrahi
Miyelomeningosel
Konjenital kistik adenomatoid malformasyon (CCAM)
Ekstralobar pulmoner sekestrasyon
Sakrokoksigeal teratom
Fetoskopik Cerrahi
İkizden ikize transfüzyon: plasental anastomozların lazeri
Diyafragma hernisi: fetal endosopik trakeal oklüzyon (FETO)
Posterior üretral valf: sistoskopik lazer
Konjenital üst hava yolu obstrüksiyonu: vokal kord lazer
Amniyotik bantların serbestleştirilmesi
Perkütan Yöntemler
Şant tedavisi
Posterior üretral valf/mesane çıkış obstrüksiyonu
Plevral efüzyon: şilotoraks veya sekestrasyon
CCAM`daki dominant kist
Radyofrekans ablasyon
Twin-reversed arteryel perfüzyon (TRAP) sekansı
İkizlerden birinde ciddi anomali(ler) olan
monokoryonik ikiz gebelik
Koroanjioma
Fetal intrakardiyak kateter işlemleri
Stenoz için aortik veya pulmonik valvuloplasti
Restriktif atrial septumu olan hipoplastik sol kalp
için atrial septostomi
Eks-Utero İntrapartum Tedavi (EXIT) yöntemleri
FETO sonrası konjenital diyafragma hernisi
Konjenital üst hava yolu obstrüksiyon sekansı (CHAOS)
Ciddi mikrognati
Boyun veya havayolunu kapsayan tümörler
EXIT ile rezeksiyon: Fetal torasik veya mediyastinal
kitlenin rezeksiyonu
EXIT ile ekstrakorpereal membran oksijenasyonu
(ECMO): konjenital diafragma hernisi
■ Açık Fetal Cerrahi
Bu işlemler, farklı disiplinlerden çok yetenekli bir ekibin yanı
sıra eğitim ve danışmanlıkla birlikte kapsamlı olgu yönetimi gerektirir. Fetusa müdahale etmek için, uterus kontraksiyonlarını
ve fetal yanıtı baskılamak için anneye genel endotrakeal anestezi
verilmelidir. Histerotomi insizyonu, plasentadan uzaklaşmak
için sonografi kullanılarak, hemostaz olanağı sağlamak için insizyon kenarlarını kapatan bir araçla yapılır. Hızlı bir infüzyon
cihazı aracılığıyla uterusun içine sürekli olarak sıcak sıvı infüzyonu yapılır. Fetus, puls oksimetri izlemi ve acil sıvı veya kan
gereksinimi olan olgularda venöz giriş sağlamak için nazikçe hareket ettirilir. Bu noktada, fetal cerrahi yapılır. Daha sonra histerotomi kapatılır ve tokoliz başlanır. Tokoliz tipik olarak 24 saat
intravenöz magnezyum sülfat, 48 saat oral indometazin ve bazı
merkezlerde doğuma kadar oral nifedipini içerir (Wu, 2009).
Profilaktik antibiyotik verilir ve genellikle işlem sonrası 24 saat
devam edilir. Doğum sezaryen aracılığıyla tamamlanır.
Riskler
Fetal cerrahiyle ilgili morbiditeler iyi tanımlanmıştır. San Francisco California Üniversitesi Fetal Tedavi Merkezinde 87 açık
fetal cerrahi işlemini gözden geçiren bir çalışmada Golombeck
ve arkadaşları (2006), şu morbiditeleri bildirmişlerdir: maternal
akciğer ödemi—%28, maternal kan transfüzyonu—%13, preterm eylem ve doğum—%33, erken membran rüptürü—%52,
koryon-amniyon ayrılması—%20, koryoamniyonit—%9 ve
ablasyo plasenta—%9. Philadelphia Çocuk Hastanesinden,
Wilson ve arkadaşları (2010), açık fetal cerrahiyi takiben gebelik
sonuçlarını inceledikleri çalışmada; %14 uterin rüptür %14 uterin açılma (dehisans) bildirmişlerdir. Son Miyelomeningosel Yönetim Çalışmasında –MOMS— tanımlanan morbiditeler Tablo
16-3’de gösterilmiştir. İşlem sırasında veya sonrasında maternal
sepsis ve fetal ölüm diğer potansiyel riskleri oluşturmaktadır.
Miyelomeningosel Cerrahisi
Bölüm 10 (s. 202) ve Bölüm 14 (s. 287)’de gösterilip ve tanımlandığı gibi spina bifida, sadece menigslerin (meningosel)
veya meningslerin ve spinal sinir köklerinin (miyelomeningosel)
fıtıklaşması ile ilişkili olabilen konjenital açık vertebra defektidir. Etkilenmiş bireylerde postnatal onarıma rağmen, çeşitli
derecelerde paralizi, mesane ve barsak disfonksiyonu, gelişmede
gecikme ve Arnold-Chiari malformasyonuna bağlı beyin sapı
disfonksiyonu olabilir. Hayvan ve insan çalışmalarının kanıtları
BÖLÜM 16
Saptanan defekt için, yapılabiliyorsa evrelemeyle birlikte doğru prenatal tanı
Defekt izole görünüyor, sağkalımı veya yaşam kalitesini ciddi şekilde kötüleştirebilecek allta yatan genetik sendrom veya
başka bir anormallikle ilgili kanıt olmamalı
Defekt yüksek olasılıkla ölüm veya organ destruksiyonu ile sonuçlanır ve postnatal tedavi yetersizdir
İşlem teknik olarak mümkün ve multidisipliner takım tedavi planı ile ilgili aynı fikirde olmalıdır
İşlem için maternal riskler iyi belgelendirilmeli ve kabul edilebilir olarak değerlendirilmiş
Kapsamlı parental bilgilendirme
Defekt ve işlem için hayvan modelinin olması önerilmektedir