Fetal Tedavi
■ Konjenital Adrenal Hiperplazi
Birçok otozomal resesif enzim eksikliği, adrenal kortekste kolesterolden kortizol sentezinin bozulmasıyla karakterize konjenital
adrenal hiperplaziye (KAH) neden olur. Bu dişi psödohermafroditlerde androjen fazlalığının en sık nedenidir (Bölüm 7, s.
148). Kortizol eksikliği ön hipofizden adrenokortikotropik hormon (ACTH) sekresyonunu uyarır ve sonuçta androstenedion
ve testosteronun aşırı üretimi dişi fetusta virilizasyona neden
olur. Sekel, labioskrotal katlantı oluşumunu, ürogenital sinüs
gelişimini veya penil üretra veya skrotal kese oluşumunu bile
içerebilir (Şek. 7-18, s. 149).
KAH’ların %90’dan fazlası klasik ve nonklasik tiplerde bulunan 21 hidroksilaz eksikliğinden kaynaklanır. Klasik KAH
insidansı toplamda yaklaşık 1:15.000’dir ve bazı toplumlarda
daha sıktır. Örneğin, Yupik Eskimolarda yaklaşık 1:300’dür
(Nimkarn, 2010). Klasik KAH’lıların %75’i tuz-kaybettirici adrenal kriz açısından risk altındadır ve postnatal glukokortikoid
ve mineralokortikoid tedavisine gereksinim duyarlar. Geriye
kalan %25 klasik KAH basit virilizan tiptir ve glukokortikoid
desteğine gereksinim vardır. Tuz-kaybettiren tipi olan yenidoğanlarda, hemen tanı ve tedavi olmazsa hiponatremi, dehidratasyon, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.
Bölüm 32’de (s. 631) tartışıldığı gibi, tüm durumlar KAH için
yenidoğan taramasını zorunlu kılar.
Maternal deksametazon tedavisinin fetal androjen aşırı üretimini baskılamadaki ve dişi fetusların virilizasyonunu önlemek
ya da düzeltmekteki etkinliği yaklaşık 30 yıldır bilinmektedir
(David, 1984: New, 2012). Prenatal kortikosteroid tedavisinin,
olguların %80-85’inde başarılı olduğu düşülmektedir (Miller,
2013; Speiser, 2010). Alternatif ise, vaginoplasti, kliteroplasti ve
labioplastiyide içerebilen karmaşık ve biraz tartışmalı bir cerrahi
işlem olan postnatal genitoplastidir (Braga, 2009).
Tedavi seçildiyse, tipik rejimde oral deksametazon 20 µgr/
kg/gün üç doza bölünmüş olarak anneye verilir—maksimum
günlük 1,5 mg. Eksternal genital gelişim için kritik dönem 7
ile 12. gebelik haftaları arasıdır. Virilizasyonu önlemek için tedavi 9. haftaya kadar başlanmalıdır— fetusun risk altında olup
olmadığı bilinmeden önce. Bu otozomal resesif bir durum oldu-
ğu için, etkilenmiş dişiler konsepsiyonda risk yalnızca sekizde
birdir.
Genellikle taşıyıcı ebeveynler etkilenmiş bir çocuğun doğumundan sonra saptanırlar. 21 hidroksilaz enzimini kodlayan
CYP21A2 geninin sık mutasyon ve delesyonları için moleküler
genetik test klinik olarak mevcuttur. Bu %80-98 olguda bilgi
vericidir, geriye kalan için gen sıralama nadir alelleri saptayabilir
(Nimkarn, 2010). Prenatal tanı ile birlikte tedaviyi seçen kadınlarda eğer fetus erkek veya etkilenmemiş dişi ise tedavi kesilir.
Moleküler genetik test ile prenatal tanı koryon villus biyopsisi
—10-12 haftada— veya 15 haftadan sonra amniosentez ile yapılabilir. Amaç erkeklere ve etkilenmemiş dişilere olan deksametazon maruziyetini sınırlandırmaktır.
Son zamanlarda, maternal deksametazon tedavisi önemli
tartışmalara konu olmuştur. Endokrin Derneği tedavinin sadece araştırma protokolleri bağlamında verilmesini önermektedir (Miller, 2013; Speiser, 2010). Tedavi 9. haftadan biraz
önce başlamışsa, major organların organogenezi çoktan gerçekleştiği için kullanılan deksametazon dozu ciddi teratojenik
potansiyel taşımamaktadır (McCullough, 2010). Bununla
birlikte, fazla endojen androjen ya da fazla ekzojen deksametazonun gelişen beyin üzerine potansiyel etkisiyle ilgili kaygılar
devam etmektedir. KAH’lı dişi fetusu virilizasyondan korumak için maternal deksametazon uzun yıllardır kullanılıyor
olmasına rağmen, uzun dönem güvenilirlik verileri nisbeten
sınırlıdır.
Maternal serumdan hücre-dışı fetal DNA testinin gelişmesi
ile KAH için koryonik villus örneklemesi ve amniosentez gibi
invaziv testlerin yerini alma potansiyeli vardır (Bölüm 13, s.
279). 7. hafta veya sonrasında hücre dışı fetal DNA kullanılarak, yapılan fetal cinsiyet tayininin en az %95 sensitiviteye sahip
olduğu bildirilmiştir (Devaney, 2011). 2013’de klinik olarak
henüz kullanılmasa da, hücre dışı fetal DNA testi kullanılarak
CYP21A2 geninin DNA analizi bildirilmiştir.
■ Konjenital Kistik Adenomatoid
Malformasyon
Konjenital pulmoner havayolu malformasyonu (CPAM) olarak
da adlandırılan bu akciğer kitlesi, terminal bronşiyollerin hamartomatöz aşırı gelişimidir. Sonografik olarak konjenital kistik
adenomatiod malformasyon (CCAM), solid ve ekojenik veya
tek veya multipl çeşitli boyutlarda kistler içerebilen sınırları belirgin kitlelerdir (Şek. 10-18, s. 207). 5 mm veya daha büyük
kistik lezyonlar genel olarak makrokistik olarak adlandırılırken,
mikrokistik lezyonlar daha küçük kistlere sahiptir veya solid
görünürler (Adzick, 1985). Makrokistik CCAM’ların tedavisi
sayfa 330’da tartışılmıştır.
Nadiren mikrokistik CCAM 18 ve 26 gebelik haftaları arasında hızlı büyüme gösterebilir. Kitle, mediyastinal kaymaya
neden olup, kardiyak output ve venöz dönüşü tehlikeye sokup, hidropsla sonuçlanabilecek kadar büyüyebilir (Cavoretto, 2008). Bu gibi ağır olgularda CCAM-Volüm oranı (CVR),
boyut ve hidrops riskini belirlemek için kullanılır (Crombleholme, 2002). CVR, CCAM volümünün—uzunluk x genişlik
x yükseklik x 0,52— baş çevresine bölünmesi ile hesaplanır.
Dominant kist yokluğunda, 1,6’yı aşan CVR yaklaşık %75
BÖLÜM 16
Saptanırsa, maternal tedavi günlük oral 4 mg deksametazon’du.
Birçok önemli bulgu vardı. Birinci-derece blok nadirdir ve genellikle daha ileri bloktan önce olmaz; ikinci dereceden üçüncü derece bloğa ilerleme maternal deksametazon tedavisi ile
engellenememiştir ve üçüncü derece atrioventriküler blok geri
dönüşümsüzdü (Friedman, 2008, 2009). Nadir olgularda, birinci derece atrioventriküler bloğu geri çevirmede potansiyel
yararı vardı. Diğer yand [