de una disfunción.
Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos
mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las
personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSMIII-R) evita el uso de expresiones como «un esquizofrénico» o «un alcohólico» y emplea las
frases «un individuo con esquizofrenia» o «un individuo con dependencia del alcohol».
Uso del DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos
basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el
método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque
fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es
siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos,
cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son
mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de
clasificación categorial.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada,
con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay
certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente
iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las
personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos
definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de
forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en el uso del sistema,
presta más atención a los casos límite y pone énfasis en la necesidad de recoger mayor
información clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. En reconocimiento a la
heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios politéticos, en los
cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general (p. ej., el
diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios).
Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV se realizara
siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo
categorial. El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de
atributos (más que en la asignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de
los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. A
pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica (ya
que define atributos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías),
posee serias limitaciones; por esta razón es menos útil para la práctica clínica y la
investigación que el sistema de categorías. Las descripciones dimensionales numéricas resultan
menos familiares y claras que los nombres de las categorías de los trastornos mentales. Es
más, aún no existe acuerdo para la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse
para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la investigación y la familiaridad con
los sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptación tanto como método de
transmisión de la información como herramienta de investigación.
Juicio clínico
El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico,
.educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las
definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es
aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del
manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio
Flavio Garlati
9