В помощь практикующему врачу( лекции, обзоры)
здоровых добровольцев [ 62 ]. Системные эффекты небулизированного будесонида в дозах 1, 2 и 4 мг / сут и перорального преднизолона в дозах 5, 10 и 20 мг( длительность каждого режима 7 дней) были изучены в двойном слепом исследовании у 12 больных бронхиальной астмой [ 76 ]( Wilson et al., 1998). Был выявлен достоверный дозозависимый эффект системных стероидов по влиянию на кортизол плазмы, остеокальцин и эозинофилы крови, но данные показатели не изменились у больных, принимавших ингаляционный будесонид. Кроме того, уровни кортизола плазмы ниже 150 нмоль / л наблюдались у трети больных, принимавших преднизолон, и лишь у одного – во время терапии будесонидом. Исследования Welles также подтвердили тот факт, что системные эффекты небулизированного будесонида в дозе 4 мг / сут( детям применяются дозы 0,25 – 1 мг в зависимости от возраста) практически не отличаются от ингаляции плацебо [ 63 ].
В исследовании, проведенном в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, показано, что у пациентов со стенозом гортани, которым на догоспитальном этапе была проведена небулайзерная терапия будесонидом, стеноз был купирован в первые сутки( преимущественно в первые часы) заболевания. Сделан вывод о необоснованности госпитализации больных с признаками ОСЛТ в ряде случаев [ 51 ].
По результатам исследований, проведенных в Педиатрической клинике Сиднея, число госпитализированных пациентов после проведения им на догоспитальном этапе глюкокортикостероидной терапии( ингаляционной или пероральной) уменьшилось с 53 до 18 %, а число реанимационных мероприятий с переводом на ИВЛ – с 10 до 0 % [ 64 ].
Применение b-2 агонистов короткого действия при развитии острого стеноза гортани, по данным ряда исследований, патогенетически не оправданно [ 65 ].
Неотложная терапия бронхообструктивного синдрома у детей на догоспитальном этапе. Основные лечебные мероприятия при синдроме острой бронхиальной обструкции на догоспитальном этапе у детей направлены на уменьшение или купирование инфекционно-воспалительного отека, бронхоспазма, а также обеспечение адекватной оксигенации крови. Цель терапии – разжижение и удаление секрета из дыхательных путей с последующим восстановлением дренажной функции бронхов [ 35 ].
В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют b-2 агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, применяемые ингаляционно с использованием небулайзера.
Физиологическая особенность детей раннего возраста( от 0 до 3 лет) состоит в наличии относительно небольшого количества b-2 адренорецепторов при высокой чувствительности М-холинорецепторов. Учитывая указанный факт, препаратом выбора для купирования бронхиальной обструкции инфекционного генеза являлся комбинированный препарат Беродуал, сочетающий два механизма действия: стимуляцию b-2 адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит синергичные по действию препараты ипатропиум бромид и фенотерол, но имеющие разные точки приложения и механизмы действия. Механизм действия фенотерола( b-2 адреномиметик) связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования стимулирующего работу кальциевого насоса цАМФ. Эффективность фенотерола обусловлена расслаблением гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, предотвращением развития бронхоспастических реакций, блокадой высвобождения медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, увеличением мукоцилиарного клиренса [ 66 – 68 ].
Ипатропиума бромид – блокатор М-холинорецепторов – ослабляет влияние парасимпатической нервной системы, оказывает бронходилятирующий эффект и уменьшает секреторную деятельность слизистых желез. Предпочтение назначения его в педиатрической практике определяется особенностями генеза бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, характеризующимися развитием отека и инфильтрацией слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией вязкой слизи, нарушениями мукоцилиарного клиренса. У детей первых трех лет в меньшей степени выражен механизм бронхоспазма [ 69 ].
Теофеллины короткого действия, которые раньше широко использовали для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста, в настоящее время отнесены к препаратам второй очереди в связи с большим количеством побочных эффектов. Основная причина, ограничивающая использование эуфиллина, – его небольшая « терапевтическая широта »( близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного определения его в плазме крови. Европейское респираторное общество рекомендует использовать препараты теофеллина у детей только при мониторировании его сывороточной концентрации.
Проведен сравнительный анализ применения ингаляционной небулайзерной терапии БОС и парентерального введения эуфилина, который показал более выраженную при терапии эуфиллином длительность сохранения симптомов бронхиальной обструкции( приблизительно в 1,3 раза). Зарегист-
34
№ 1. 2 0 1 0. Д е т с к а я б о л ь н и ц а