В помощь практикующему врачу( лекции, обзоры)
2 – 5 мкм – осаждение в нижних дыхательных путях; 0,5 – 2 мкм – осаждение в альвеолах; менее 0,5 мкм – не осаждаются в легких.
Основной принцип действия небулайзеров – генерирование и распыление частиц аэрозоля( в среднем 5 мкм), что позволяет обеспечить их доставку во все отделы бронхиального дерева [ 49 ].
Неотложная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита на догоспитальном этапе. Цель терапии обструктивной дыхательной недостаточности при ОСЛТ исходя из патогенеза ее развития – уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Существующие в настоящее время подходы к оказанию экстренной медицинской помощи, как правило, включают обязательное последовательное соблюдение следующих этапов: неотложная терапия, направленная на коррекцию дыхательной недостаточности, обусловленной стенозом гортани; подготовка больного к транспортировке и его эвакуация с последующей госпитализацией в стационар. Однако в зарубежной литературе [ 50 ] приводят данные о том, что госпитализация требуется не более чем в 2,5 % случаев течения стеноза гортани, а из числа госпитализированных детей только 5 % больных нуждаются в проведении интубации трахеи с последующей ИВЛ.
Таким образом, указанная патология рассматривается с позиции возможного оказания необходимого объема неотложной медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена и дальнейшего лечения детей в амбулаторных условиях.
Паровые щелочные ингаляции оказывают определенный положительный эффект. Однако, как показали выполненные Leung A. K. и соавт. рандомизированные контролируемые исследования, эффективность данной методики у пациентов со стенозом гортани достоверно не доказана. Аналогичные результаты были получены специалистами НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН в 2004 – 2006 гг. при сравнении эффективности использования паровых ингаляций и ингаляций будесонидом, продемонстрировавшие отсутствие объективного положительного результата от ингаляций увлажненного воздуха у пациентов с крупом легкой степени тяжести. Исследователи сформулировали заключение о том, что данный метод нельзя рассматривать в качестве альтернативы ингаляционным глюкокортикостероидам [ 51 ].
По данным И. П. Корюкиной( 2002), эффективность паракислородной палатки при купировании явлений стеноза в первые сутки заболевания составила 31,3 %, при ультразвуковых ингаляциях – 35,8 %, а при использовании небулайзерной терапии – 75,1 %. Однако целесообразность применения данного метода также поставлена под сомнение, поскольку процедура может способствовать увеличению тревожности и беспокойства ребенка и, следовательно, усилению симптомов стеноза [ 52 ].
Глюкокортикостероиды( ГКС) считаются в настоящее время основным средством лечения острого стенозирующего ларинготрахеита. Это доказано большим количеством рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. Преимущества терапии ГКС достоверно подтверждены уменьшением симптомов обструктивной дыхательной недостаточности, снижением частоты повторных обращений за медицинской помощью, уменьшением числа госпитализаций и сокращением их продолжительности [ 53, 54 ].
В большинстве стран мира приняты рекомендации назначения ГКС при всех степенях тяжести стеноза, включая легкую [ 55 – 57 ].
Наиболее часто используемые ГКС: преднизолон, дексаметазон( per os или внутримышечно), будесонид( Пульмикорт), вводимый с помощью небулайзера. T. Klassen и соавт.( 1998) привели сравнительные результаты применения ингаляций будесонида и внутримышечных инъекций дексаметазона при крупе и сделали вывод о более быстром купировании явлений стеноза при ингаляционном пути введения ГКС, что также подтверждено в исследованиях G. C. Geelhoed( 2005) [ 58 ].
Преимущество ингаляционных глюкокортикостероидов( иГКС) состоит в меньшем риске развития побочных эффектов при их использовании по сравнению с системными ГКС [ 59 ]. Побочные действия иГКС при их длительном использовании: охриплость голоса( 40 %) и орофарингеальный кандидоз( 5 %). В литературе описаны единичные случаи возникновения острых аллергических реакций при использовании будесонида, в частности, отек лица [ 60 ]. В проведенных М. Hisako исследованиях по определению влияния на развитие остеопороза оральных кортикостероидов и иГКС доказано, что в отличие от системных ГКС даже длительное применение иГКС не влияет на минеральный обмен костной ткани и не приводит к остеопорозу [ 61 ].
Минимизация риска развития местных побочных эффектов достигается меньшей кратностью введения препаратов( одно- или двукратное введение). По данным рандомизированного перекрестного исследования Togood и соавт., проводивших сравнение эквивалентности доз ингаляционного будесонида и орального преднизолона, для равного снижения уровня кортизола плазмы соотношение доз 1 мг преднизолона: 1 мг будесонида составляет 7,6:1 для больных с бронхиальной астмой и 5:1 для
33
№ 1. 2 0 1 0. Д е т с к а я б о л ь н и ц а