В помощь практикующему врачу( лекции, обзоры)
Дети, имеющие наследственную отягощенность по гиперреактивности бронхов, составляют группу риска по развитию хронического воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева и формированию хронической инфекционной и аллергической патологии респираторного тракта [ 43 ].
В зависимости от стадии ОДН в клинической картине доминируют дисфункции внешнего дыхания, проявления гипоксемии и гиперкапнии, нарушения кислотно-основного состава крови на фоне симптомов основного заболевания. Признаки компенсации – одышка и удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними [ 44 ]. Усиление дыхания проявляется включением вспомогательных мышц( шейных и глубоких межреберных), что клинически характеризуется западением на вдохе податливых мест грудной клетки( нади подключичных областей, яремной ямки, межреберий, грудины), а также кивательными движениями головы у детей раннего возраста. О декомпенсации свидетельствуют брадиаритмия дыхания, его патологические типы и признаки поражения дыхательного центра. Клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии могут быть ранними и поздними: ранние, отражающие компенсацию прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы( тахикардия, артериальная гипертензия, бледность кожи), указывают на необходимую для поддержания кислородного режима ЦНС централизацию кровообращения; поздние клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии свидетельствуют о декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и ЦНС( цианоз, липкий пот, двигательное и психическое беспокойство ребенка или его заторможенность). Оценка степени выраженности цианоза учитывает его распространенность и изменение под влиянием различных концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе. Симптомы, свидетельствующие о гипоксическом повреждении ЦНС и требующие экстренной интенсивной терапии, – кома и судороги. Следует отметить, что при острой дыхательной недостаточности, в отличие от хронической, реализация компенсаторных механизмов весьма ограничена во времени [ 4 ].
Диагностика вида и тяжести ОДН основывается на клинических проявлениях, физикальных методах обследования пациентов, использовании инструментальных методов диагностики, анализе газового состава крови. Однако нормальные показатели газового состава крови не исключают наличия синдрома ОДН. К сожалению, до настоящего времени на догоспитальном этапе тяжесть ОДН оценивают только на основании клинических данных и результатов инструментального обследования – пульсоксиметрии, позволяющей определить насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом( SpO 2), и электрокардиографии как косвенного метода диагностики ОДН, отражающего неспецифические изменения ЭКГ-кривой.
Неотложная терапия обструктивной дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе. Очевидно, что эффективность интенсивной терапии при острой обструкции верхних или нижних дыхательных путей на догоспитальном этапе зависит от своевременности ее проведения. Более того, интенсивная терапия неотложных состояний должна носить « опережающий » характер, то есть лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше, предотвращая возможное возникновение необратимых изменений [ 45 ].
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей – главное условие эффективности всего комплекса лечебных мероприятий.
Ингаляционный путь введения лекарственных средств в настоящее время считается предпочтительным при лечении ургентной патологии респираторного тракта. В связи с этим при обструкции верхних и нижних дыхательных путей на догоспитальном этапе широкое распространение получила неотложная ингаляционная небулайзерная терапия [ 46 ].
Преимущества ингаляционной терапии перед другими методами доставки лекарств заключается в более быстром, интенсивном всасывании лекарственных препаратов. Основная цель небулайзерной терапии – доставка терапевтической дозы необходимого лекарственного препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5 – 10 мин.
Основные достоинства небулайзерной терапии: легковыполнимая техника ингаляции, отсутствие необходимости в координации дыхания, непрерывная подача лекарственного вещества с помощью компрессора, возможность использования высоких доз лекарственных препаратов и кислорода во время ингаляции, удобство применения методики, в том числе с первых месяцев жизни( не требуется выполнение форсированного вдоха и синхронизация его с движениями руки, как при использовании индивидуальных дозирующих ингаляторов или спейсеров) [ 47, 48 ]. Доставка препарата в дыхательные пути и интенсивность терапии зависят от множества факторов, важнейший из которых – размер частиц лекарственного аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом: более 10 мкм – осаждение в ротоглотке; 5 – 10 мкм – осаждение в ротоглотке, гортани, трахее;
32
№ 1. 2 0 1 0. Д е т с к а я б о л ь н и ц а