В помощь практикующему врачу( лекции, обзоры)
воспалительного генеза( бронхиолит), бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой. Аспирация рвоты, слизи и инородные тела – вторая по значимости причина обструкции дыхательных путей. Реже наблюдаются врожденные дефекты бронхов( отсутствие хрящей, клапаны слизистой оболочки) и сдавление бронхов увеличенными железами или опухолью средостения.
Очевидно, что в педиатрической практике наиболее частая причина обструктивной дыхательной недостаточности – острые респираторные заболевания, осложняющиеся развитием острого стенозирующего ларинготрахеита( ОСЛТ) и синдромом бронхиальной обструкции( БОС) [ 4, 7, 8 ]. Острая инфекционная патология лидирует по частоте возникновения среди воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей – ее распространенность составляет не менее 90 % среди всех болезней дыхательных путей. ОСЛТ регистрируют в разных возрастных группах от 11 до 47,9 % [ 9 ]. Ежегодно в Москве уровень заболеваемости ОРЗ составляет около 60 – 90 тыс. детского населения, а ОСЛТ встречается в 7,5 – 8 % случаев; общее количество больных со стенозом гортани достигает в среднем 5 – 6 тыс. в год. Летальность при указанной патологии – от 0,4 до 5 %[ 10 ].
Из инфекционных заболеваний ОСЛТ чаще возникает при ОРВИ. Основную роль играют вирусы гриппа и парагриппа( 33 – 48 % случаев). В последнее время этиология ОСЛТ определяется ассоциацией патогенов: парагрипп + аденовирусы, RS-вирус + S. pneumoniae. По данным М. С. Савенковой( 2007)( обследовано более 3 тыс. детей с ОСЛТ в Морозовской детской городской больнице, Москва), за период 1995 – 2005 гг. этиологическими факторами явились: вирусы парагриппа – 38 %, гриппа – 30 %, РС-вирус – 8 %, аденовирусы – 5 %, бактерии( Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. aureus) – 11 %, внутриклеточные возбудители( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae) – 8 % [ 10 ]. В последние годы бокавирусную инфекцию называют одной из причин развития ОДН при ОСЛТ [ 11 ]. Этиологическая структура ОСЛТ может подвергаться существенным изменениям в зависимости от эпидемической обстановки, времени года, возраста детей, региона проживания. Так, во время эпидемии гриппа имеет место значительно большая распространенность синдрома крупа с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности.
Среди разнообразных и многочисленных причин развития БОС у детей острые респираторные инфекции( ОРИ) также занимают ведущее место [ 12 ]. В литературе имеются свидетельства того, что при очередных эпизодах ОРИ возникают рецидивы БОС.
Частота развития бронхиальной обструкции на фоне ОРЗ у детей первых трех лет жизни составляет от 5 до 50 %. В группе больных с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС развивается в 30 – 50 % случаев; такая же тенденция определена и в группе детей, часто болеющих респираторными инфекциями( 6 и более раз в год). Опубликованные в 2001 году результаты исследований О. В. Зайцевой показали, что доля госпитализаций по поводу БОС в соматические и инфекционные отделения Морозовской детской клинической больницы составила 16,1 %; у больных с острыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей БОС был зарегистрирован в 34 % случаев [ 8 ].
Исследования, проведенные на базе инфекционного отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы, показали, что этиология БОС у детей первого года имеет следующую структуру: сочетание РС и аденовируса( 17 %), аденовирус( 14 %), РС-вирус( 6 %). У детей старше года первое место в этиологии БОС занимает РС-вирус( 29 %), далее – аденовирусы( 16 %) и сочетание РС и аденовирусов [ 13 ].
Возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии БОС, ведущее место среди которых занимают Mycoplasma Pneumoniae и Chlamidiae Pneumoniae [ 14, 15 ].
Пик заболеваемости респираторной инфекцией в России приходится на возраст от 1,5 до 6 лет; это определяет высокий риск развития вирусной и вирусно-бактериальной инфекций респираторного тракта у детей первых лет жизни [ 16 ].
Быстрое прогрессирование синдрома ОДН у детей с респираторной патологией связано с их возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Диаметр дыхательных путей у ребенка меньше, чем у взрослого, что определяет сопротивление потоку воздуха. Во время спокойного дыхания воздушный поток, особенно в « малых дыхательных путях », ламинарный; при высокой скорости потока он становится турбулентным, что влечет увеличение сопротивления [ 17 ].
У детей грудного возраста по сравнению со старшими возрастными группами гортань расположена на 2 – 3 позвонка выше и образует более острый угол между голосовой щелью и надгортанником. Гортань имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом( диаметр в области сужения с возрастом увеличивается медленно: у новорожденного – 4 мм; в 5 – 7 лет – 6 – 7 мм; к 14 годам – 1 см). Таким образом, узкий просвет гортани, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя определяют риск развития тяжелых
29
№ 1. 2 0 1 0. Д е т с к а я б о л ь н и ц а