В помощь практикующему врачу ( лекции , обзоры )
воспалительного генеза ( бронхиолит ), бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой . Аспирация рвоты , слизи и инородные тела – вторая по значимости причина обструкции дыхательных путей . Реже наблюдаются врожденные дефекты бронхов ( отсутствие хрящей , клапаны слизистой оболочки ) и сдавление бронхов увеличенными железами или опухолью средостения .
Очевидно , что в педиатрической практике наиболее частая причина обструктивной дыхательной недостаточности – острые респираторные заболевания , осложняющиеся развитием острого стенозирующего ларинготрахеита ( ОСЛТ ) и синдромом бронхиальной обструкции ( БОС ) [ 4 , 7 , 8 ]. Острая инфекционная патология лидирует по частоте возникновения среди воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей – ее распространенность составляет не менее 90 % среди всех болезней дыхательных путей . ОСЛТ регистрируют в разных возрастных группах от 11 до 47,9 % [ 9 ]. Ежегодно в Москве уровень заболеваемости ОРЗ составляет около 60 – 90 тыс . детского населения , а ОСЛТ встречается в 7,5 – 8 % случаев ; общее количество больных со стенозом гортани достигает в среднем 5 – 6 тыс . в год . Летальность при указанной патологии – от 0,4 до 5 %[ 10 ].
Из инфекционных заболеваний ОСЛТ чаще возникает при ОРВИ . Основную роль играют вирусы гриппа и парагриппа ( 33 – 48 % случаев ). В последнее время этиология ОСЛТ определяется ассоциацией патогенов : парагрипп + аденовирусы , RS-вирус + S . pneumoniae . По данным М . С . Савенковой ( 2007 ) ( обследовано более 3 тыс . детей с ОСЛТ в Морозовской детской городской больнице , Москва ), за период 1995 – 2005 гг . этиологическими факторами явились : вирусы парагриппа – 38 %, гриппа – 30 %, РС-вирус – 8 %, аденовирусы – 5 %, бактерии ( Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , S . aureus ) – 11 %, внутриклеточные возбудители ( Chlamydia trachomatis , Mycoplasma pneumoniae ) – 8 % [ 10 ]. В последние годы бокавирусную инфекцию называют одной из причин развития ОДН при ОСЛТ [ 11 ]. Этиологическая структура ОСЛТ может подвергаться существенным изменениям в зависимости от эпидемической обстановки , времени года , возраста детей , региона проживания . Так , во время эпидемии гриппа имеет место значительно большая распространенность синдрома крупа с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности .
Среди разнообразных и многочисленных причин развития БОС у детей острые респираторные инфекции ( ОРИ ) также занимают ведущее место [ 12 ]. В литературе имеются свидетельства того , что при очередных эпизодах ОРИ возникают рецидивы БОС .
Частота развития бронхиальной обструкции на фоне ОРЗ у детей первых трех лет жизни составляет от 5 до 50 %. В группе больных с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС развивается в 30 – 50 % случаев ; такая же тенденция определена и в группе детей , часто болеющих респираторными инфекциями ( 6 и более раз в год ). Опубликованные в 2001 году результаты исследований О . В . Зайцевой показали , что доля госпитализаций по поводу БОС в соматические и инфекционные отделения Морозовской детской клинической больницы составила 16,1 %; у больных с острыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей БОС был зарегистрирован в 34 % случаев [ 8 ].
Исследования , проведенные на базе инфекционного отделения Тушинской детской городской больницы г . Москвы , показали , что этиология БОС у детей первого года имеет следующую структуру : сочетание РС и аденовируса ( 17 %), аденовирус ( 14 %), РС-вирус ( 6 %). У детей старше года первое место в этиологии БОС занимает РС-вирус ( 29 %), далее – аденовирусы ( 16 %) и сочетание РС и аденовирусов [ 13 ].
Возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии БОС , ведущее место среди которых занимают Mycoplasma Pneumoniae и Chlamidiae Pneumoniae [ 14 , 15 ].
Пик заболеваемости респираторной инфекцией в России приходится на возраст от 1,5 до 6 лет ; это определяет высокий риск развития вирусной и вирусно-бактериальной инфекций респираторного тракта у детей первых лет жизни [ 16 ].
Быстрое прогрессирование синдрома ОДН у детей с респираторной патологией связано с их возрастными анатомо-физиологическими особенностями . Диаметр дыхательных путей у ребенка меньше , чем у взрослого , что определяет сопротивление потоку воздуха . Во время спокойного дыхания воздушный поток , особенно в « малых дыхательных путях », ламинарный ; при высокой скорости потока он становится турбулентным , что влечет увеличение сопротивления [ 17 ].
У детей грудного возраста по сравнению со старшими возрастными группами гортань расположена на 2 – 3 позвонка выше и образует более острый угол между голосовой щелью и надгортанником . Гортань имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства , ограниченного ригидным перстневидным хрящом ( диаметр в области сужения с возрастом увеличивается медленно : у новорожденного – 4 мм ; в 5 – 7 лет – 6 – 7 мм ; к 14 годам – 1 см ). Таким образом , узкий просвет гортани , обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве , легко возникающий отек подслизистого слоя определяют риск развития тяжелых
29
№ 1 . 2 0 1 0 . Д е т с к а я б о л ь н и ц а