В помощь практикующему врачу ( лекции , обзоры )
Жизнь всегда связывали с дыханием ( per spiro spero ), его прекращение или затруднение требовало немедленного вмешательства по устранению препятствия дыханию . Следовательно , определение дыхательной недостаточности ассоциируется с гиповентиляцией , устранение которой и есть основная и единственная задача лечения [ 1 ].
Острая дыхательная недостаточность ( ОДН ) – быстро нарастающее тяжелое состояние , обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма , при котором наступает максимальное напряжение компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения с последующим их истощением .
Патофизиологические процессы , приводящие к развитию синдрома ОДН , определяются нарушениями внутрилегочного газообмена . Эти нарушения обусловлены четырьмя главными механизмами , которые определяют клинические проявления и изменения показателей газового состава крови : вентиляционные нарушения ( гиповентиляция ), нарушения вентиляционно-перфузионных отношений , внутрилегочное право-левое шунтирование , нарушение альвеолокапиллярной диффузии . Различные виды дыхательной недостаточности часто сочетаются друг с другом , переходя из одного вида в другой по мере ухудшения тяжести состояния и длительности патологического процесса . Цель интенсивной терапии при ургентной патологии на ранних стадиях развития ОДН – конкретизация ведущего патогенетического механизма и проведение неотложных мероприятий , направленных на его устранение или коррекцию [ 2 ].
Нарушение легочного газообмена приводит к гипоксемии ( уменьшению PaO 2 ) и гиперкапнии ( увеличению PaO 2 ). Вместе с тем нормальные показатели газового состава крови не исключают наличия острой дыхательной недостаточности в связи с усилением работы аппарата внешнего дыхания . В данном случае диагностика развития ОДН осуществляется только по ее клиническим проявлениям [ 3 ].
Синдром ОДН разделяют на три вида [ 4 ].
Гипоксемическая ( нормовентиляционная , или нормокапническая ): недостаточная оксигенация и относительно адекватная вентиляция . В крови отмечается низкий PaO 2 ( гипоксемия ) с нормальным или умеренно сниженным PaO 2 ( норокапния или гипокапния ). Патогенетические механизмы при данном виде ОДН : нарушение вентиляционно-перфузионных отношений , появление право-левого внутрилегочного шунтирования , нарушение диффузии без изменения альвеолярной вентиляции .
Гиперкапническая ( вентиляционная ): нарушение альвеолярной вентиляции , в крови отмечается уменьшение PaO 2 ( гипоксемия ) и увеличение PaO 2 ( гиперкапния ). Патофизиологический механизм при данном виде ОДН – увеличение вентиляционноперфузионных отношений , которые сначала приводят к умеренному увеличению минутного дыхания , способствующему уменьшению PaO 2 , после этого снижается минутный объем дыхания , приводя к выраженной гиперкапнии , которая характеризует данный вид ОДН . Итог – резкая альвеолярная гиповентиляция ( PaO 2 > 50 мм рт . ст .). Этот вид ОДН наиболее часто встречается при патологии дыхательных путей , респираторной мускулатуры и грудной клетки .
Смешанная : чаще встречается у больных с ОДН , обусловленной хроническими обструктивными легочными заболеваниями . Для данного вида ОДН характерны гипервентиляция , увеличение альвеоло-артериальной разницы и гипоксемия .
В зависимости от превалирующего патофизиологического механизма известны три типа дыхательной недостаточности : механическая , или обструктивная ( преимущественное поражение дыхательных путей ), распределительно-диффузионная ( преимущественное поражение легочной паренхимы и сосудов малого круга кровообращения ) и вентиляционная [ 5 ].
Этиологические , анатомо-физиологические и патофизиологические особенности острой дыхательной недостаточности по обструктивному типу у детей . Этиология этого вида ОДН имеет возрастные особенности . В частности , у новорожденных указанный симптом возникает вследствие пороков развития или врожденных заболеваний : врожденное отсутствие носа и атрезия хоан , гемангиома рта , языка , гортани ; макроглоссия и синдром Пьера – Робина ; кистозная гигрома шеи ; врожденный паралич голосовых связок , врожденное подсвязочное сужение или мембрана трахеи ; сосудистое кольцо . Зоб , лимфангиома , нейробластома , киста язычного протока также приводят к обструкции дыхательных путей . Реже причиной обструкции у новорожденных является аспирация мекония , рвотных масс , околоплодных вод и забрасывание пищи при трахео-пищеводном свище и атрезии .
У детей старше 1 мес жизни обструкция дыхания , как правило , является следствием воспалительных процессов : заглоточный абсцесс , ларинготрахеит , корь , дифтерия . Однако наиболее частой причиной подавляющее большинство исследователей называют подсвязочный отек инфекционно-аллергического генеза [ 6 ] Этиология обструктивного повреждения дыхательных путей ниже бифуркации трахеи ( carina ) также во многом связана с изменениями
28
№ 1 . 2 0 1 0 . Д е т с к а я б о л ь н и ц а