В помощь практикующему врачу( лекции, обзоры)
Жизнь всегда связывали с дыханием( per spiro spero), его прекращение или затруднение требовало немедленного вмешательства по устранению препятствия дыханию. Следовательно, определение дыхательной недостаточности ассоциируется с гиповентиляцией, устранение которой и есть основная и единственная задача лечения [ 1 ].
Острая дыхательная недостаточность( ОДН) – быстро нарастающее тяжелое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма, при котором наступает максимальное напряжение компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения с последующим их истощением.
Патофизиологические процессы, приводящие к развитию синдрома ОДН, определяются нарушениями внутрилегочного газообмена. Эти нарушения обусловлены четырьмя главными механизмами, которые определяют клинические проявления и изменения показателей газового состава крови: вентиляционные нарушения( гиповентиляция), нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилегочное право-левое шунтирование, нарушение альвеолокапиллярной диффузии. Различные виды дыхательной недостаточности часто сочетаются друг с другом, переходя из одного вида в другой по мере ухудшения тяжести состояния и длительности патологического процесса. Цель интенсивной терапии при ургентной патологии на ранних стадиях развития ОДН – конкретизация ведущего патогенетического механизма и проведение неотложных мероприятий, направленных на его устранение или коррекцию [ 2 ].
Нарушение легочного газообмена приводит к гипоксемии( уменьшению PaO 2) и гиперкапнии( увеличению PaO 2). Вместе с тем нормальные показатели газового состава крови не исключают наличия острой дыхательной недостаточности в связи с усилением работы аппарата внешнего дыхания. В данном случае диагностика развития ОДН осуществляется только по ее клиническим проявлениям [ 3 ].
Синдром ОДН разделяют на три вида [ 4 ].
Гипоксемическая( нормовентиляционная, или нормокапническая): недостаточная оксигенация и относительно адекватная вентиляция. В крови отмечается низкий PaO 2( гипоксемия) с нормальным или умеренно сниженным PaO 2( норокапния или гипокапния). Патогенетические механизмы при данном виде ОДН: нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, появление право-левого внутрилегочного шунтирования, нарушение диффузии без изменения альвеолярной вентиляции.
Гиперкапническая( вентиляционная): нарушение альвеолярной вентиляции, в крови отмечается уменьшение PaO 2( гипоксемия) и увеличение PaO 2( гиперкапния). Патофизиологический механизм при данном виде ОДН – увеличение вентиляционноперфузионных отношений, которые сначала приводят к умеренному увеличению минутного дыхания, способствующему уменьшению PaO 2, после этого снижается минутный объем дыхания, приводя к выраженной гиперкапнии, которая характеризует данный вид ОДН. Итог – резкая альвеолярная гиповентиляция( PaO 2 > 50 мм рт. ст.). Этот вид ОДН наиболее часто встречается при патологии дыхательных путей, респираторной мускулатуры и грудной клетки.
Смешанная: чаще встречается у больных с ОДН, обусловленной хроническими обструктивными легочными заболеваниями. Для данного вида ОДН характерны гипервентиляция, увеличение альвеоло-артериальной разницы и гипоксемия.
В зависимости от превалирующего патофизиологического механизма известны три типа дыхательной недостаточности: механическая, или обструктивная( преимущественное поражение дыхательных путей), распределительно-диффузионная( преимущественное поражение легочной паренхимы и сосудов малого круга кровообращения) и вентиляционная [ 5 ].
Этиологические, анатомо-физиологические и патофизиологические особенности острой дыхательной недостаточности по обструктивному типу у детей. Этиология этого вида ОДН имеет возрастные особенности. В частности, у новорожденных указанный симптом возникает вследствие пороков развития или врожденных заболеваний: врожденное отсутствие носа и атрезия хоан, гемангиома рта, языка, гортани; макроглоссия и синдром Пьера – Робина; кистозная гигрома шеи; врожденный паралич голосовых связок, врожденное подсвязочное сужение или мембрана трахеи; сосудистое кольцо. Зоб, лимфангиома, нейробластома, киста язычного протока также приводят к обструкции дыхательных путей. Реже причиной обструкции у новорожденных является аспирация мекония, рвотных масс, околоплодных вод и забрасывание пищи при трахео-пищеводном свище и атрезии.
У детей старше 1 мес жизни обструкция дыхания, как правило, является следствием воспалительных процессов: заглоточный абсцесс, ларинготрахеит, корь, дифтерия. Однако наиболее частой причиной подавляющее большинство исследователей называют подсвязочный отек инфекционно-аллергического генеза [ 6 ] Этиология обструктивного повреждения дыхательных путей ниже бифуркации трахеи( carina) также во многом связана с изменениями
28
№ 1. 2 0 1 0. Д е т с к а я б о л ь н и ц а