АКТУАЛЬНО

1

В Ассоциацию « Национальное объединение строителей »

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении сведений в Национальный реестр специалистов в области строительства

( дата формирования)( уникальный идентификатор заявления)

1. Сведения о заявителе 1.1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Васильевич

( в соответствии с документом, удостоверяющим личность) 1.2. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт РФ, серия 9304, № 513612, 09.11.2002, УВД гор. Долгопрудный,

( наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование к. п. 172-002

органа, выдавшего документ, его реквизиты( при наличии в документе), дата окончания-------( При наличии)

срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно) 1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета( СНИЛС):

0 3 5 – 0 5 3 – 6 9 1 – 4 0 1.4. Адрес электронной почты( при наличии): ivanov @ mail. ru 1.5. Контактный телефон: 8-915-175-40-19 1.6. Адрес проживания( регистрации) по

144405, Московская обл., месту жительства:

( почтовый индекс, субъект Российской г. Долгопрудный, Петровская ул., д. 1, кв. 14

Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,

улица, дом, корпус, квартира) 1.7. Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации( КЛАДР 1)

5 0

2. Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства

2.1. Наименование документа о высшем образовании: Диплом бакалавра

1 введен в действие с 01.12.2005 приказом ФНС России от 17.11.2005 № САЭ-3-13 / 594. kladr-rf. ru

2

2.2. Серия и номер: 103305 0014640 2.3. Дата выдачи: 12.06.2005 2.4. Номер бланка( при наличии):-------( При наличии)

2.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа:

ФГБПОУ ВПО « МГСУ »

2.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: Россия, г. Москва

( страна, регион, населенный пункт) 2.7. Специальность( направление подготовки, профессия):

290300 Промышленное и гражданское строительство

2.8. Специализация( при наличии): Промышленное и гражданское строительство 2.9. Квалификация: инженер

2.10. Дата присвоения квалификации( если она не соответствует дате выдаче документа

_

о высшем образовании): 12.06.2005

3. Сведения о профессиональной переподготовке Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства: 3

3.1. Наименование документа о переподготовке:-------( При наличии) 3.2. Серия и номер:-------( При наличии) 3.3. Дата выдачи:-------( При наличии) 3.4. Номер бланка( при наличии):-------( При наличии)

3.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о профессиональной переподготовке, на момент выдачи документа:

-------( При наличии)

3.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа:-------( При наличии)

( страна, регион, населенный пункт)

2 Заполняется при наличии

3 Заполняется при наличии

3

3.7. Сфера профессиональной деятельности, на право осуществления, которой выдан документ, или присвоенная квалификация:

-------( При наличии)

3.8. Наименование программы профессиональной переподготовки:-------( При наличии)

4. Сведения о наличии у заявителя стажа работы 5

Приема на должность

Дата

Увольнения( перевода)

Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки

Наименование работодателя,( адрес, ИНН последнего работодателя)

6 7

5. Сведения о повышении заявителем своей квалификации по направлению подготовки в области строительства 8

5.1. Наименование документа: Удостоверение о повышении квалификации 5.2. Серия и номер: 153-ОРВ 5.3. Дата выдачи: 04.06.2014 5.4. Номер бланка( при наличии):-------( При наличии)

4

5.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа:

ФГБОУ ВПО « МГУПС »

5.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации:

Россия, г. Москва( страна, регион, населенный пункт)

5.7. Наименование курса о повышении квалификации:

Промышленное и гражданское строительство

6. Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238- ФЗ « О независимой оценке квалификации » 10

6.1. Наименование квалификации:-------( При наличии) 6.2. Регистрационный номер свидетельства о квалификации:-------( При наличии)

6.3. Дата выдачи свидетельства о квалификации:-------( При наличии)

6.4. Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство:-------( При наличии)

6.5. Место нахождения центра оценки квалификации:-------( При наличии)

( страна, регион, населенный пункт)

4 Заполняется при наличии

5 Заполняется начиная с последнего( текущего) места работы

6 Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к стажу работы в организациях,

осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях( пункт 2 части 6 статьи 55 5-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

7 Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к общему трудовому стажу по профессии,

специальности или направлению подготовки в области строительства( пункт 3 части 6 статьи 55 5-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

8 В отношении повышения квалификации, успешно пройденного не позднее чем за четыре года и шесть месяцев до даты подачи заявления.

9 Заполняется при наличии

10 Заполняется при наличии соответствующих свидетельств.

17