Справочник специалиста по охране труда SSOT_06-2019 | Page 96

НЕСЧАС ТНЫЕ С ЛУ ЧАИ И ПР О ФЗАБ ОЛЕВАНИЯ
профилактика
Акт об отказе работника от прохождения медицинского 
освидетельствования
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
(ООО «Ромашка»)
Акт
01.04.2019 

№ 01
Об отказе работника от прохождения медицинского освидетельствования
Комиссия в составе: Зуевой Л.А., начальника отдела кадров, Пирогова М.В., началь-
ника хозяйственного отдела,  Ванчикова А.Б., юрисконсульта, составила настоящий акт 
о следующем:
1 апреля 2019 г. в 8 часов 30 минут работнику Михалеву Вячеславу Олеговичу, сантех-
нику хозяйственного отдела, было предложено пройти медицинское освидетельствова-
ние в связи с признаками алкогольного опьянения: запахом алкоголя изо рта, шаткость 
и неустойчивость походки; однако Михалев В.О. отказался от прохождения медицинского 
освидетельствования.
94  
Начальник отдела кадров   

    01.04.2019
Начальник хозяйственного отдела   
    01.04.2019
Юрисконсульт   
    01.04.2019

  Л.А. Зуева
  М.В. Пирогов
  А.Б. Ванчиков
Справочник специалиста по охране труда