Справочник специалиста по охране труда SSOT_06-2019 | Page 95

Направление работника на медицинское освидетельствование 
на состояние опьянения
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка» 
(ООО «Ромашка»)
127238, город Москва, Дмитровское шоссе, 5-1
Направление № 1  
работника на медицинское освидетельствование 
на состояние опьянения от 01.04.2019
1. Фамилия, имя, отчество работника, направляемого на медицинское освидетельство-
вание: Михалев Вячеслав Олегович.
2. Место работы, должность: ООО «Ромашка», сантехник хозяйственного отдела.
3. Причина направления на медицинское освидетельствование: подозрение на алко-
гольное опьянение.
4. Дата и время выдачи направления: 01.04.2019, 08 часов 30 минут.
Направление выдал:
Начальник отдела кадров 
№ 6 июнь 2019 года 

Л.А. Зуева
93