НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
достаточно эффективен для создания анастомоза при умеренном натяжении, и исследование в госпиталях Миннесоты не выявило явных проблем этого метода [ 33, 34 ].
Метод выбора при очень большом диастазе: индукция роста или замена пищевода
Как показало настоящее исследование, рост пищевода может быть инициирован даже у самых маленьких сегментов пищевода, что позволяет сформировать внешне нормальный пищевод. Функция пищевода даже с нескоординированными сокращениями в нижнем сегменте будет удовлетворительной и соответствовать общеизвестным результатам лечения атрезии пищевода. Время, необходимое для адекватного роста, обратно пропорционально величине диастаза и требует как минимум 6 – 7 дней и двух операций. При зачаточном сегменте требуются 4 и более недели и несколько процедур по смене тракционных швов. Конечно, всех хирургов интересует, каковы долгосрочные перспективы такого подхода. На наш взгляд, важно решить проблему гастроэзофагеального рефлюкса и стеноза пищевода. Несколько проведенных исследований показали, что у взрослых, которые во младенчестве перенесли операции по поводу атрезии пищевода( тип С) с небольшим диастазом, часто наблюдаются дисфагии и рефлюкс. А это говорит о том, что эти проблемы тем более должны быть отслежены и откорректированы у пациентов с большим диастазом.
Можно предположить, что заместить пищевод желудком или кишкой выглядит при большом диастазе проще. Однако отдаленные результаты исследований показали, что транспозиция кишки или желудка приводит к различными проблемам, сложным для решения с точки зрения их решения. Перемещение желудка выглядит наиболее приемлемым, так как требует минимума усилий [ 35 ]. При сравнении с удлинением по Foker эти операции могут показаться более благоприятными, так как позволяют обычно в возрасте 1 – 2 лет соединить желудок и шейный пищевод.
Необходимо помнить, что замещение пищевода имеет серьезные последствия для ранних и отдаленных результатов лечения атрезии пищевода. При кормлении у этих больных будут возникать проблемы, связанные с замедленным опорожнением желудка. Очень маленький выбор блюд, низкая прибавка веса и анемия приводят к хроническим заболеваниям [ 35 ]. Частые аспирации могут быть причиной легочных нарушений. В перспективе рефлюкс в высоко расположенном желудочно-пищеводном анастомозе может привести к эзофагиту шейного сегмента и пищеводу Барретта [ 36 ]. Краткосрочные результаты предсказуемы и могут быть приемлемыми на первый взгляд, однако со временем проблемы будут нарастать.
Интерпозиция кишки также вызывает ряд проблем в результате отсутствия нормальной перистальтики пищевода. Этот сегмент толстой кишки дилатируется, и у детей появляется хроническая аспирация. Хотя 50 % больных чувствуют себя удовлетворительно даже после 20 лет после операции, другие 50 % страдают различными заболеваниями и в последующем сталкиваются с серьезными проблемами [ 37, 38 ]. Продолжительная, например 70‐летняя выживаемость с хорошим качеством жизни маловероятна в группе пациентов с интерпозицией кишки. Однако стремление к длительной выживаемости с хорошим качеством жизни только сейчас становится важно для хирурга и педиатра. К сожалению, в приоритете у хирургов ранние осложнения и длительность госпитализации, а не события, которые произойдут с пациентом через 10, 20, а тем более через 30 лет.
Стратегия индукции роста, которая впервые была применена в Миннесоте, может быть выполнена у пациентов с минимальной длиной нижнего сегмента. Иногда за наложением анастомоза следуют фундопликация и многократные бужирования. Тем не менее после всех этих манипуляций пациент может нормально питаться и развиваться соответственно возрасту, подтверждая постулат, что свой пищевод лучше [ 39 ]. В настоящее время индукция роста успешно применяется во всем мире [ 40 – 44 ].
Решение, что лучше: индуцированный рост пищевода или установка трансплантата для лечения атрезии пищевода с большим диастазом, в конечном итоге зависит от целого ряда важных вопросов и долгосрочных итогов этих операций. Клинические сравнения более достоверны, если учитываются несколько переменных, которые можно адекватно контролировать в ходе исследовании. Как следствие, результат должен базироваться на наблюдениях длительностью 10 или 20 лет для приближения долгосрочной цели – длительной выживаемости с хорошим качеством жизни.
71