2016 Том VI № 1
ограничивается растяжимостью и прочностью ткани пищевода. Размеры и прочность нижнего сегмента сильно варьируют, в то время как верхний сегмент, даже имея фистулу, под воздействием слюны формируется плотным и толстостенным. Вариабельность внутриутробного рефлюкса в нижний сегмент пищевода может сформировать зачаточный сегмент или полноценный толстостенный нижний сегмент, практически достигающий верхнего сегмента к рождению. Структурные особенности, включая прочность ткани, также будут влиять на степень натяжения, и в большей мере будут зависеть от хирурга.
Оптимальный способ увеличения натяжения пока не установлен. Базовые исследования показали, что периодический биомеханический стимул более эффективен, чем непрерывный [ 25, 26 ]. Возможно, скоро появятся специальные устройства для интервального увеличения натяжения, которые вытеснят ручной метод, однако принцип, лежащий в их основе, будет прежним [ 27, 28 ].
Индуцированный рост: анастомоз
Весь спектр атрезии пищевода, включая наиболее распространенный тип С, может быть исправлен путем наложения первичного анастомоза, даже с натяжением. Создание надежного анастомоза важно для раннего и успешного лечения не только атрезии пищевода с большим диастазом, но и для лечения атрезии пищевода в целом.
Детали операции создания анастомоза базируются на методах, используемых разными авторами для лечения всевозможных форм атрезии пищевода, в том числе атрезии пищевода с большим диастазом. Читатель может оценить технические детали и причины различных методов и решить, что из этого он может использовать в своей практике. Многие хирурги используют миотомию, создание лоскутов или частично перемещают желудок в грудную клетку для создания анастомоза. Однако эти способы имеют свои недостатки, описанные выше.
Существуют три основные сложности при создании анастомоза. Первая, подробно описанная в этой статье, – это большой диастаз между сегментами. Две прочие – это разница в размерах и неровность краев пищеводных сегментов, которые нужно сопоставить.
Когда анастомоз накладывают с большим натяжением, возникает вероятность утечки или даже его несостоятельности, а также развития стриктур, формирования гастроэзофагеального рефлюкса или рецидива трахеопищеводной фистулы в более позднем послеоперационном периоде [ 29, 30 ]. Все эти проблемы могут хронизироваться и приводить к неудовлетворительному долгосрочному результату. Поэтому создание анастомоза и решение послеоперационных проблем очень важно для хорошего результата.
Для создания первичного анастомоза требуется, чтобы сегменты пищевода были достаточно длинными. Решение о наложении анастомоза должно быть принято до того момента, как концы сегментов будут вскрыты. Иначе, если потребуется их закрыть или создать эзофагостому, длина будет потеряна, и вероятность наложения первичного анастомоза будет намного ниже. Как уже говорилось выше, окончательную длину сегментов оценивают в операционной, и только после этого выбирают лучший метод для достижения хорошего результата.
Двухрядный анастомоз впервые использовал Cameron Haight [ 31 ]. Ранее утечка анастомоза была распространенным осложнением, и предполагалось, что двухрядный анастомоз сможет предотвратить это осложнение. Как только техника улучшилась, такие сложные методы, как двухрядный анастомоз, стали использоваться реже, и хирурги отдали предпочтение однородному анастомозу. Так как утечка анастомоза и реканализация трахеопищеводного сфинктера до сих пор являются проблемами, хирурги ищут различные техники сшивания сегментов. Считается, что простые отдельные швы удерживают натяжение и обеспечивают лучшие результаты. В частности, горизонтальный матрасный шов может вызывать некроз стенки пищевода [ 32 ].
Для более сложных анастомозов, накладываемых с натяжением, интраоперационное вытяжение полезно для апроксимации сегментов. Задний ряд швов накладывается, как и в предыдущем случае, начиная с задней стенки. Медленное затягивание швов усиливает натяжение и через несколько минут позволяет сопоставить концы сегментов. После того, как края пищевода соприкоснутся, натяжение сохраняется для всех швов, за исключением той пары, которая была предварительно растянута и завязана без натяжения. Натяжение, удерживающее сегменты за счет этой пары швов, распределяется далее с незавязанных на затянутые. Этот способ
70