2016 Том VI № 1
функция оценивалась по характеру струи( у детей после 4 лет с помощью урофлоуметрии) с обязательным трехкратным определением количества остаточной мочи с помощью ультразвукового метода. Ретроградная цистометрия( в том числе с нагрузочными фармакопробами), профилометрия уретры проводилась всем детям, а урофлоуметрия в сочетании с ЭМГ мышц промежности – только при сохранности самостоятельного мочеиспускания и у детей не моложе 4 лет.
Согласно международному протоколу реабилитации детей с синдромом миелодисплазии [ 1, 5, 6 ] мы начинали лечение с комплексного восстановления резервуарной функции мочевого пузыря, затем, через 10 – 14 дней, переводя пациентов на периодическую катетризацию. При исходно сохранной резервуарной функции периодическую катетризацию начинали сразу по установлении диагноза. В результате применения антихолинолитиков, физиолечения, а в терапевтически устойчивых случаях внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А, нам удалось у 83( 45 %) детей добиться улучшения резервуарной и адаптационной функции детрузора, у 69( 38 %) она исходно была сохранной, у 32 пациентов( 17 %) сохранялись симптомы выраженной сфинктерной и резервуарной недостаточности, и эти дети были исключены из исследования.
Таким образом, технологию ПК мы использовали у 147 детей: 95 мальчиков и 52 девочек в возрасте от 3 месяцев до 17 лет и только после получения информированного согласия родителей или официальных представителей пациента( у 5 детей родители отказались от ПК).
Результаты и обсуждение. Из 147 пациентов, которым проводилась периодическая катетризация, 26 исходно находились на других способах опорожнения мочевого пузыря: 20 детей – на постоянном уретральном катетере, 5 пациентов являлись носителями цистостомы и одному пациенту мать в течение 9 лет(!) опорожняла мочевой пузырь с помощью приема Креде. Эти пациенты составили первую группу. Во вторую группу вошел 121 больной. У пациентов этой группы опорожнение мочевого пузыря исходно начиналось с помощью ПК( 89 пациентам стерильными одноразовыми катетерами, в качестве лубриканта использовалось стерильное вазелиновое масло). С 2013 г. ПК проводилась с помощью лубрицированных катетеров EasiCath ®( Coloplast, Дания), которыми бесплатно обеспечиваются дети-инвалиды по линии социальной защиты – 32 пациента. Катетеры EasiCath ® изготовлены из поливинилхлорида и покрыты лубрикантом – поливинилпирролидоном, нанесенным на всю длину катетера фабричным способом и фиксированным на нем. Лубрикант активизируется при контакте с водой, разбухает и обеспечивает легкое скольжение по всей уретре, снижая силу трения в 5 – 10 раз. Порядок получения катетеров представлен в Приложении.
При клинико-лабораторном обследовании у всех пациентов выявлена инфекция мочевых путей( в 2 % случаев фебрильная). В посеве мочи на стерильность у пациентов первой группы преобладал рост полирезистентных штаммов( Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Serratia marcessens), что во многом объясняется повторными курсами антибиотикотерапии. Во второй группе бактериурия с преобладанием грамм-отрицательной флоры выявлена у 73 больных( у 42 – E. coli, у 18 – Proteus mirabilis и у 13 пациентов – Enterobacter spp.).
Как показали результаты оценки состояния верхних мочевых путей, в 50 % случаев( 73 пациента) выявлен ПМР( преобладали больные с ПМР III cтепени), и в 32 % случаев( 47 пациентов) – нерефлюксирующий мегауретер.
Расстройства функции нижних мочевых путей наблюдались у всех детей.
На основании проведенных исследований, пользуясь классификацией Е. Л. Вишневского( 1987 г.), были выделены три основные группы уродинамических нарушений резервуарной функции: арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь( АНАМП), арефлекторный адаптированный( ААМП), арефлекторный спастический( АСМП). А по характеру нарушений эвакуаторной фазы выделены три основных типа: I тип – постоянное подтекание мочи небольшими порциями или каплями на фоне отсутствия остаточной мочи – 31 пациент; II тип – порции мочи от I5 до 25 % эффективного возрастного объема, « сухие » промежутки от 5 – 10 до 15 – 20 мин., объем остаточной мочи до 20 – 30 % – 68 пациентов; III тип мочеиспускания – редкие порции до 30 – 40 % эффективного объема мочевого пузыря на фоне подтекания мочи по каплям, сухие промежутки до 30 мин., остаточная моча в количестве 30 – 80 % – 85 пациентов. Варианты сочетанных нарушений представлены в табл. 1.
32