2016 Том VI № 1
функция оценивалась по характеру струи ( у детей после 4 лет с помощью урофлоуметрии ) с обязательным трехкратным определением количества остаточной мочи с помощью ультразвукового метода . Ретроградная цистометрия ( в том числе с нагрузочными фармакопробами ), профилометрия уретры проводилась всем детям , а урофлоуметрия в сочетании с ЭМГ мышц промежности – только при сохранности самостоятельного мочеиспускания и у детей не моложе 4 лет .
Согласно международному протоколу реабилитации детей с синдромом миелодисплазии [ 1 , 5 , 6 ] мы начинали лечение с комплексного восстановления резервуарной функции мочевого пузыря , затем , через 10 – 14 дней , переводя пациентов на периодическую катетризацию . При исходно сохранной резервуарной функции периодическую катетризацию начинали сразу по установлении диагноза . В результате применения антихолинолитиков , физиолечения , а в терапевтически устойчивых случаях внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А , нам удалось у 83 ( 45 %) детей добиться улучшения резервуарной и адаптационной функции детрузора , у 69 ( 38 %) она исходно была сохранной , у 32 пациентов ( 17 %) сохранялись симптомы выраженной сфинктерной и резервуарной недостаточности , и эти дети были исключены из исследования .
Таким образом , технологию ПК мы использовали у 147 детей : 95 мальчиков и 52 девочек в возрасте от 3 месяцев до 17 лет и только после получения информированного согласия родителей или официальных представителей пациента ( у 5 детей родители отказались от ПК ).
Результаты и обсуждение . Из 147 пациентов , которым проводилась периодическая катетризация , 26 исходно находились на других способах опорожнения мочевого пузыря : 20 детей – на постоянном уретральном катетере , 5 пациентов являлись носителями цистостомы и одному пациенту мать в течение 9 лет (!) опорожняла мочевой пузырь с помощью приема Креде . Эти пациенты составили первую группу . Во вторую группу вошел 121 больной . У пациентов этой группы опорожнение мочевого пузыря исходно начиналось с помощью ПК ( 89 пациентам стерильными одноразовыми катетерами , в качестве лубриканта использовалось стерильное вазелиновое масло ). С 2013 г . ПК проводилась с помощью лубрицированных катетеров EasiCath ® ( Coloplast , Дания ), которыми бесплатно обеспечиваются дети-инвалиды по линии социальной защиты – 32 пациента . Катетеры EasiCath ® изготовлены из поливинилхлорида и покрыты лубрикантом – поливинилпирролидоном , нанесенным на всю длину катетера фабричным способом и фиксированным на нем . Лубрикант активизируется при контакте с водой , разбухает и обеспечивает легкое скольжение по всей уретре , снижая силу трения в 5 – 10 раз . Порядок получения катетеров представлен в Приложении .
При клинико-лабораторном обследовании у всех пациентов выявлена инфекция мочевых путей ( в 2 % случаев фебрильная ). В посеве мочи на стерильность у пациентов первой группы преобладал рост полирезистентных штаммов ( Klebsiella spp ., Enterobacter cloacae , Serratia marcessens ), что во многом объясняется повторными курсами антибиотикотерапии . Во второй группе бактериурия с преобладанием грамм-отрицательной флоры выявлена у 73 больных ( у 42 – E . coli , у 18 – Proteus mirabilis и у 13 пациентов – Enterobacter spp .).
Как показали результаты оценки состояния верхних мочевых путей , в 50 % случаев ( 73 пациента ) выявлен ПМР ( преобладали больные с ПМР III cтепени ), и в 32 % случаев ( 47 пациентов ) – нерефлюксирующий мегауретер .
Расстройства функции нижних мочевых путей наблюдались у всех детей .
На основании проведенных исследований , пользуясь классификацией Е . Л . Вишневского ( 1987 г .), были выделены три основные группы уродинамических нарушений резервуарной функции : арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь ( АНАМП ), арефлекторный адаптированный ( ААМП ), арефлекторный спастический ( АСМП ). А по характеру нарушений эвакуаторной фазы выделены три основных типа : I тип – постоянное подтекание мочи небольшими порциями или каплями на фоне отсутствия остаточной мочи – 31 пациент ; II тип – порции мочи от I5 до 25 % эффективного возрастного объема , « сухие » промежутки от 5 – 10 до 15 – 20 мин ., объем остаточной мочи до 20 – 30 % – 68 пациентов ; III тип мочеиспускания – редкие порции до 30 – 40 % эффективного объема мочевого пузыря на фоне подтекания мочи по каплям , сухие промежутки до 30 мин ., остаточная моча в количестве 30 – 80 % – 85 пациентов . Варианты сочетанных нарушений представлены в табл . 1 .
32