2016 Том VI № 1
ограничивается растяжимостью и прочностью ткани пищевода . Размеры и прочность нижнего сегмента сильно варьируют , в то время как верхний сегмент , даже имея фистулу , под воздействием слюны формируется плотным и толстостенным . Вариабельность внутриутробного рефлюкса в нижний сегмент пищевода может сформировать зачаточный сегмент или полноценный толстостенный нижний сегмент , практически достигающий верхнего сегмента к рождению . Структурные особенности , включая прочность ткани , также будут влиять на степень натяжения , и в большей мере будут зависеть от хирурга .
Оптимальный способ увеличения натяжения пока не установлен . Базовые исследования показали , что периодический биомеханический стимул более эффективен , чем непрерывный [ 25 , 26 ]. Возможно , скоро появятся специальные устройства для интервального увеличения натяжения , которые вытеснят ручной метод , однако принцип , лежащий в их основе , будет прежним [ 27 , 28 ].
Индуцированный рост : анастомоз
Весь спектр атрезии пищевода , включая наиболее распространенный тип С , может быть исправлен путем наложения первичного анастомоза , даже с натяжением . Создание надежного анастомоза важно для раннего и успешного лечения не только атрезии пищевода с большим диастазом , но и для лечения атрезии пищевода в целом .
Детали операции создания анастомоза базируются на методах , используемых разными авторами для лечения всевозможных форм атрезии пищевода , в том числе атрезии пищевода с большим диастазом . Читатель может оценить технические детали и причины различных методов и решить , что из этого он может использовать в своей практике . Многие хирурги используют миотомию , создание лоскутов или частично перемещают желудок в грудную клетку для создания анастомоза . Однако эти способы имеют свои недостатки , описанные выше .
Существуют три основные сложности при создании анастомоза . Первая , подробно описанная в этой статье , – это большой диастаз между сегментами . Две прочие – это разница в размерах и неровность краев пищеводных сегментов , которые нужно сопоставить .
Когда анастомоз накладывают с большим натяжением , возникает вероятность утечки или даже его несостоятельности , а также развития стриктур , формирования гастроэзофагеального рефлюкса или рецидива трахеопищеводной фистулы в более позднем послеоперационном периоде [ 29 , 30 ]. Все эти проблемы могут хронизироваться и приводить к неудовлетворительному долгосрочному результату . Поэтому создание анастомоза и решение послеоперационных проблем очень важно для хорошего результата .
Для создания первичного анастомоза требуется , чтобы сегменты пищевода были достаточно длинными . Решение о наложении анастомоза должно быть принято до того момента , как концы сегментов будут вскрыты . Иначе , если потребуется их закрыть или создать эзофагостому , длина будет потеряна , и вероятность наложения первичного анастомоза будет намного ниже . Как уже говорилось выше , окончательную длину сегментов оценивают в операционной , и только после этого выбирают лучший метод для достижения хорошего результата .
Двухрядный анастомоз впервые использовал Cameron Haight [ 31 ]. Ранее утечка анастомоза была распространенным осложнением , и предполагалось , что двухрядный анастомоз сможет предотвратить это осложнение . Как только техника улучшилась , такие сложные методы , как двухрядный анастомоз , стали использоваться реже , и хирурги отдали предпочтение однородному анастомозу . Так как утечка анастомоза и реканализация трахеопищеводного сфинктера до сих пор являются проблемами , хирурги ищут различные техники сшивания сегментов . Считается , что простые отдельные швы удерживают натяжение и обеспечивают лучшие результаты . В частности , горизонтальный матрасный шов может вызывать некроз стенки пищевода [ 32 ].
Для более сложных анастомозов , накладываемых с натяжением , интраоперационное вытяжение полезно для апроксимации сегментов . Задний ряд швов накладывается , как и в предыдущем случае , начиная с задней стенки . Медленное затягивание швов усиливает натяжение и через несколько минут позволяет сопоставить концы сегментов . После того , как края пищевода соприкоснутся , натяжение сохраняется для всех швов , за исключением той пары , которая была предварительно растянута и завязана без натяжения . Натяжение , удерживающее сегменты за счет этой пары швов , распределяется далее с незавязанных на затянутые . Этот способ
70