‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39
Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются раньше срока и в среднем каждый 10 ребенок на Земле появляется на свет недоношенным. В Татарстане ежегодно рождается от 50 до 55 тысяч детей, около 6 % от этого числа ― рожденные преждевременно. В отделении реанимации и патологии новорожденных городской детской больницы № 1 г. Казани количество глубоко недоношенных детей за последние 5 лет увеличилось в среднем на 27 %, при этом в 3 раза возросла доля глубоко недоношенных детей.
Среди большого количества факторов риска преждевременных родов основную долю занимают экстрагенитальная патология матери ― 38,3 %, а также преэклампсия и другие осложнения беременности ― 37,8 %. Определенную роль играют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ― 9,8 %, социально-биологические факторы ― 7,9 % [ 1 ]. Преждевременное отторжение плода ― это всегда некий патологический процесс разрушения системы мать-плод. Любая причина, вызвавшая рождение недоношенного ребенка, в значительной мере определяет степень его функциональной зрелости и темпы развития в постнатальном периоде.
Недоношенный ребенок, в отличие от доношенного, имеет анатомо-физиологические особенности всех органов и систем, причем, чем меньше срок гестации, тем больше они выражены. Это является причиной нарушения процессов адаптации и осложнений неонатального периода. Наиболее незрелой у недоношенного ребенка является респираторная система. Синдром дыхательных расстройств или « респираторный дистресс-синдром »( РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Частота его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении [ 2 ]. Рождение глубоко недоношенного ребенка требует пошагового выполнения реанимационных мероприятий, проведения сурфактантной терапии, вспомогательной вентиляции легких.
Особенностью центральной нервной системы у недоношенных является наличие зародышевой ткани в перивентрикулярных областях головного мозга( герминальный матрикс), где сосудистый кровоток наиболее интенсивен, а венулы и артериолы имеют одинаковый диаметр. Гипоксия, перепады артериального давления вызывают либо спазм, либо разрыв сосудов. Поэтому наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных новорожденных связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которые представлены внутрижелудочковыми или, правильнее, интраперивентрикулярными кровоизлияниями( ИПВК) различной степени и перивентрикулярной лейкомаляцией( ПВЛ), а также их сочетанием. Прогностически неблагоприятным последствием массивных ИПВК является гидроцефалия. Перивентрикулярная лейкомаляция ― повреждения белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков. Наиболее частая локализация ПВЛ наблюдается в области тел, передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга [ 3 ]. Недоношенные дети имеют особенности глазного дна, а именно незавершенность васкуляризации сетчатки газа. Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце гестации и следует от центра к периферии. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельствует о незавершенности ангиогенеза, однако это основной факторов риска развития ретинопатии недоношенных. Суть заболевания заключается в патологической пролиферации новообразованных сосудов сетчатки и следующей за ней пролиферации фиброзной ткани. Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки, является экстраретинальный рост( в направлении полости стекловидного тела). Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки. Заболевание протекает в несколько стадий. Третья стадия ретинопатии является пороговой. При несвоевременной хирургической коррекции( лазерокоагуляции сетчатки) заболевание заканчивается полной отслойкой сетчатки [ 4 ].
Особенностями желудочно-кишечного тракта являются повышенная проницаемость кишечной стенки( быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса( метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. Это предрасполагает к таким заболеваниям как язвено-некротический энтероколит, функциональные нарушения ― срыгивания, запоры, колики [ 5 ].
Сердечно-сосудистая система характеризуется частым фунционированием фетального шунта: артериального протока. Гемодинамически значимый артериальный проток нарушает респираторную адаптацию ребенка, приводит к обеднению кровотока по большому кругу кровообращения и, как результат, к ишемии ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Высокая частота и комплексность соматической патологии диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к тактике выхаживания недоношенных детей. Выхаживание недоношенного в стационаре продолжается до достижения веса не менее 2000 грамм. Затем, при удовлетворительном состоянии, наличии хорошего сосательного рефлекса и стабильной прибавки массы тела, удовлетворительных лабораторных показателях, ребенок выписывается для амбулаторного наблюдения.
Амбулаторное звено в современном представлении является третьим этапом выхаживания недоношенных ― этапом катамнестического наблюдения. Впервые отделения катамнеза появились за рубежом более 20 лет назад. Ранняя и комплексная коррекция неврологических нарушений снизила тяжесть развития ДЦП при гипоксически-ишемических повреждениях, четкий контроль за кислородным гомеостазом позволил уменьшить частоту бронхиальной астмы у детей с бронхо-легочной дисплазией, хирургическое лечение позволило сохранить зрение у детей с ретинопатией, своевременная диагностика дала возможность коррегировать тугоухость и нарушения развития. По данным американских авторов, работа служб последующего наблюдения позволила сохранить социальное качество жизни у 75 % детей, рожденных с массой тела менее 1000 г [ 6 ].
В России отделения последующего наблюдения начали появляться в последние десять лет. В Казани городской центр катамнеза был организован
педиатрия