8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
Наряду с этим, в диагностике аллергических заболеваний у детей большое значение придают определению содержания в сыворотке специфических иммуноглобулинов( asIgE). Показаниями к определению asIgE in vitro у детей вляются ― выраженный дермографизм, тяжелое поражение кожи, недостаточная площадь для проведения кожного тестирования, невозможность отмены антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, отказ пациентов от проведения кожных проб, тяжелые или системные аллергические реакции, необходимость оценки наличия сенсибилизации к определенным эпитопам аллергенов.
Тест-система ImmunoCAP( Phadia, Швеция) наиболее широко используется в ведущих аллергологических клиниках мира и фактически является стандартом, с которым сравниваются другие методы [ 2, 3 ]. В последние годы во всем мире все большую значимость приобретает реализованная в технологии ImmunoCAP компонентная диагностика [ 2, 3 ]. Белки в источниках аллергенов( например, молоко, яйцо, пшеница и др.) часто содержат несколько различных аллергенных частей ― компонентов аллергенов, имеющих различные эпитопы( пептиды), представляющие собой трехмерные сайты связывания для соответствующих IgE антител. Некоторые эпитопы видоспецифичны для источника аллергена, другие настолько похожи друг на друга, что могут представлять собой « эпитоп семьи », что приводит к явлениям перекрестной реактивности. На основе двух других важных особенностей эпитопов, они подразделяются на термостабильные и термолабильные, устойчивые и неустойчивые к перевариванию и желудочной денатурации [ 2-6 ]. Чем более устойчив к нагреванию и перевариванию эпитоп, тем выше риск серьезных клинических симптомов у сенсибилизированных пациентов при воздействии аллергена.
Одним из важнейших аспектов компонентной диагностики является возможность определять причинно-значимую молекулу аллергена и отличать специфические молекулы от маркеров перекрестной реактивности [ 2, 3, 5 ]. Для описания частоты встречаемости аллергокомпонентов применяются понятия « мажорного » и « минорного » аллергена [ 2-4 ]. К мажорным( M) аллергенным молекулам антитела встречаются более чем у половины пациентов, реагирующих на данный источник, к минорным( m) ― молекулы с распространенностью менее 10 %. Другой важной составляющей компонентной диагностики является возможность определения эффективности АСИТ( аллергенспецифической иммунотерапии). Эффективность AСИТ прогнозируется высокой при повышенном уровне аsIgЕ на M и отсутствии антител на m компоненты [ 2, 3, 5, 6 ].
Использование компонентой диагностики в педиатрии в настоящее время требует широкого обсуждения в связи с отсутствием принятых консенсусов и клинических руководств, регламентирующих ее применение [ 7 ]. Согласно вышеизложенному, целью данной работы является уточнение места нового диагностического инструмента в педиатрической практике, определение клинических ситуаций, когда она может быть полезной.
Пищевые аллергены. Общеизвестно, что подавляющее число аллергических реакций у детей вызывают восемь основных аллергенов [ 1, 7, 8 ]. Лидирующие позиции отмечены для молока( дети раннего возраста) и куриного яйца, аллергические реакции вызывают также пшеница, соя, рыба, морепродукты, орехи, арахис.
Яйцо. Аллергией к яйцу страдает 0,5-2,5 % детского населения. Среди обследованных детей с атопическим дерматитом около 35,5 % имеют аллергию к яйцу, тогда как среди взрослых с аллергией к пище около 12 % реагируют на яйца [ 7, 9, 10 ]. Примерно 80 % от общего белка, содержащегося в курином яйце, составляют 4 аллергокомпонента: овомукоид( Gal d 1, 11 %), овальбумин( Gal d 2, 54 %), кональбумин, также известный под названием овотрансферрин( Gal d 3, 12 %) и лизоцим( Gal d 4, 3 %). Gal d1 ― основной аллерген белка яйца ― гликозилированный белок, устойчивый к протеазам и термической обработке, способный сохранять свои иммуногенные свойства даже после обработки при 100 ° С в течение часа, резистентен к нагреванию, протеолитическим ферментам и химической денатурации. Gal d1 является наиболее важным компонентом аллергена [ 10 ]. AsIgE к Gal d 1 перекрестно реагируют с гомологами из яйц других видов птиц, при реакции на Gal d 1 встречается непереносмость других яиц( перепелиных). При сенсибилизации к Gal d 1 могут прогнозироваться системные и анафилактические реакции, чаще у детей до 5 лет [ 8, 9, 10 ]. Уровень AsIgE к Gal d 1 определяет реакции на вакцины, содержащие примеси тканей куриного эмбриона и некоторые части плодного яйца. Высокие концентрации asIgE к Gal d1 связаны со стойкой аллергией на яйца; было высказано предположение, что чем ниже концентрация asIgE к Gal d1, тем выше вероятность толерантности к вареным яйцам [ 10 ]. Высокий уровень asIgE к Gal d 1связан с персистирующей аллергией на яйца. У детей предлагается оценивать уровень asIgE к Gal d 1 при положительных данных анамнеза, когда уровни asIgE к экстрактам < 0,35 Кu / л [ 9, 10 ].
Gal d 2 является фосфорилированным гликопротеином, в четыре раза превышающим по количеству Gal d 1, он практически теряет аллергенные свойства при нагревании. Иммуногенность Gal d 2, по некоторым данным, снижается после воздействия высоких температур, действии протеолитических ферментов [ 11 ], Gal d 2 проходит через плацентарный барьер, присутствует в грудном молоке. У 75 % пациентов, сенсибилизированных к Gal d 2, аллергия к яйцу проходит к 5 годам и развивается аллергия к клещам домашней пыли [ 9, 10 ]. Определение антител к овомукоиду, овальбумину и экстракту аллергена позволяет врачу определить необходимость назначения строгой диеты( табл. 1). Gal d 3 и Gal d 4 встречаются в составе многих продуктов, имеют антибактериальные свойства, не устойчивы к термической обработке. Сенсибилизация только к кональбумину позволяет есть яйца, прошедшие термическую обработку [ 9, 10, 11 ].
Молоко. Аллергия к белкам коровьего молока( АБКМ) стабильно занимает 2-е место( после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии [ 1, 9, 11 ]. Сенсибилизация к БКМ является самой частой сенсибилизацией у детей раннего возраста [ 1, 12 ]. В молоке идентифицировано более 40 протеинов, которые подразделяются на 2 основных класса ― казеины( 80 %) и сывороточные белки( 20 %). Каждый из этих белков может быть специфическим аллергеном, но реакция на многие из них является редкостью. Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в обеих фракциях, но чаще всего сенсибилизацию вызывают сывороточные белки [ 1, 9, 11, 12 ]. При участии IgE-зависимых механизмов педиатрия