ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
терии по отбору пациентов для органосохраняющего
лечения, для которых это вмешательство потенциально может оказаться радикальным.
Обсуждение
Местное иссечение опухоли прямой кишки позволяет избежать многих проблем, с которыми связано радикальное хирургическое вмешательство: длительная
госпитализация, высокий уровень послеоперационных
осложнений, высокая частота формирования колостом,
расстройства связанные с повреждением вегетативных
нервных сплетений (нарушения дефекации, сексуальные и дизурические расстройства). С другой стороны,
неудовлетворительные отдаленные результаты данного хирургического вмешательства по сравнению с выполнением ТМЭ, заставляют пересматривать показания
для выполнения органосохраняющей операции, ответственно подходить к отбору пациентов.
В большинстве клинических рекоменда ций по лечению рака прямой кишки указывается, что различные
варианты локального иссечения опухоли показаны при
«раннем» раке прямой кишки. Понятие раннего рака
не является однозначным и общепринятым в медицинском сообществе по всему миру. Международная
классификация TNM определяет рак прямой кишки
«ранней» стадии, как опухоль с глубиной инвазии T1 и
Т2 – 1 стадия заболевания [3]. Клинические рекомендации ESMO предлагают выделять «очень» ранний (сTis) и
ранний (сТ1-2, некоторые сТ3) раки прямой кишки [4].
В Великобритании, США и Японии под ранним раком
подразумевают инвазивную аденокарциному с глубиной инвазии не глубже подслизистой основы, что соответствует cT1 по классификации TNM [5].
В свете определения стратегии лечения больных
«ранним» раком прямой кишки, клиническое значение обрели классификация Haggitt для полиповидного
рака T1, а также классификация для неполиповидных
раков прямой кишки, основанная на глубине инвазии
опухоли в подслизистый слой (Kikuchi).
Согласно классификации Haggitt, полиповидный
рак прямой кишки T1, в зависимости от глубины инвазии в ножку опухоли, может быть разделен на 5 уровней: 0 – отсутствие инвазивной карциномы, 1 – инвазия в «головку» полиповидной опухоли, 2 – инвазия в
«шейку», 3 – инвазия в «ножку» опухоли, 4 – инвазия в
основание ножки полиповидной опухоли [6]. Для неполиповидных опухолей прямой кишки используется
классификация, основанная на глубине инвазии опухоли в подслизистый слой [7].
76
3(25)’2016
Подслизистый слой предлагается разделить на
3 уровня: sm1 – верхняя треть, sm2 – средняя треть
и sm3 – нижняя треть. В клинических рекомендациях ESMO указывается, что Haggitt 1-3 соответствует
глубине инвазии sm1, а Haggitt 4 может соответствовать глубине инвазии в подслизистый слой на уровнях sm1-3 [4]. В Японских рекомендациях по лечению
колоректального рака существуют термины «поверхностная» и «массивная» инвазия опухоли в подслизистый слой, которые соответствуют sm1 и sm2-3. В данных рекомендациях отмечается, что оценка глубины
инвазии опухоли в подслизистый слой является необходимым условием для определения тактики лечения
больного с ранним раком прямой кишки [8].
В литературе обсуждаются различные неблагоприятные факторы для опухолей Т1, выявление которых коррелирует с увеличением вероятности метастазирования в регионарные лимфоузлы, развития
рецидива, уменьшением выживаемости больных.
Большинство их этих факторов риска могут быть выявлены только в удаленном препарате. С другой стороны, данные критерии могут использоваться для
определения показаний для проведения адьювантного лечения или выполнения ТМЭ.
Степень дифференцировки опухоли является эффективным прогностическим критерием и данный
фактор может быть оценен перед операцией. Так, низкодифференцированная аденокарцинома, слизистая
аденокарцинома и перстневидноклеточный рак являются крайне неблагоприятными опухолями с высокой вероятностью метастазирования в регионарные
лимфоузлы [2, 9-11].
Наличие инвазии в лимфатические и кровеносные
сосуды является важным фактором, предсказывающим высокую вероятность регионарного метастазирования. В исследовании Brodsky было показано, что
у всех пациентов с опухолью Т1, у которых не было
выявлено сосудистой инвазии, метастазов в регионарные лимфоузлы выявлено также не было [13].
В исследовании Naschimbeni et al. показано, что
локализация опухоли в нижней трети прямой кишки
связана с более существенным риском мета стазирования в регионарные лимфоузлы [10].
В ряде исследований проведен анализ зависимости размера опухоли прямой кишки Т1 и частоты
поражения регионарных лимфоузлов, вероятности
рецидива, выживаемости больных. В исследовании
Naschimbeni et al. показано, что размер опухоли более
5 см является фактором риска метастазов в лимфоузлы. В исследовании Goldstein et al. указывается, что
Клинические исследования и опыт в онкологии