ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
3(25)’2016
критическим является размер опухоли более 3,5 см.
Однако, в целом ряде исследований достоверных
данных по влиянию размера опухоли на частоту поражения лимфоузлов и вероятность рецидива выявлено не было [7, 12-15].
Характер роста опухоли – полиповидный и неполиповидный оказывают достоверное влияние на общую выживаемость больных и частоту рецидива [16].
Рекомендации исследовать хирургические края
резекции после локального иссечения обусловлены
наличием доказательных данных о влиянии данного
фактора на выживаемость больных. Так, в исследовании Morson et al. показано, что частота рецидива при
отрицательных краях резекции составляет 3%, при
сомнительной линии резекции – 14%, при положительной линии резекции – 36%. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 82, 64 и 57% соответственно [17].
Вероятность регионарного метастазирования у
больных «ранним» раком прямой кишки в зависимости от глубины инвазии в подслизистый слой показана в таблице [18-20]. Частота поражения регионарных
лимфоузлов в случае инвазии опухоли в подслизистый слой, соответствующей уровню sm1, составила
0-3,2%, sm2 – 8-11%, sm3 – 12-25%. Таким образом,
прогностически наиболее благоприятным раком прямой кишки 1 стадии является опухоль с поверхностной инвазией в подслизистый слой (sm1).
По данным литературы, частота регионарного
метастазирования опухоли с глубиной инвазии в мышечный слой (T2) достигает 14,5-25,7%. Kajiwara et al.
показал в своем исследовании, что для опухолей T2,
подвергшихся локальному иссечению, частота рецидива достигает 19-47%, и 5-26% в тех случаях, когда
проводилось адьювантное лечение.
Клинические рекомендации ведущих профессиональных ассоциаций по диагностике и лечению колоректального рака.
Американское общество колоректальных хирургов (2013) рекомендует локальное иссечение для
тщательно отобранных пациентов с опухолью T1 без
выявленных факторов риска. Хорошо или умеренно
дифференцированная аденокарцинома, отсутствие
сосудистой и периневральной инвазии, опухоли размерами менее 3 см, занимающие менее 1/3 окружности стенки кишки [21, 22].
В клинических рекомендациях NCCN (США) указывается, что локальное иссечение может быть показано для следующих опухолей: менее 30% окружности кишки, менее 3 см в диаметре, подвижность,
отсутствие фиксации, Т1 и Т2, отсутствие сосудистой
или периневральной инвазии, G1 и G2, отсутствие
лимфаденопатии при предоперационном обследовании [21].
В клинических стандартах ESMO отмечено, что в
наиболее благоприятных случаях, в частности при
малигнизированных полипах (Haggitt 1-3, T1 sm1 N0),
может быть выполнено локальное вмешательство,
причем предпочтение отдается технологии трансанальной эндоскопической микрохирургии. После
операции необходима оценка краев резекции, степени дифференцировки опухоли, наличия сосудистой
инвазии [4].
В рекомендациях профессиональных сообществ
Великобритании (2012) и Франц ии (2005) указаны показания к местному иссечению опухоли прямой кишки, которые должны быть ограничены уровнем инвазии T1, степенью дифференцировки G1-G2, размером
до 3 см [23].
Стандарты Американского колледжа радиологов
определяют оптимального кандидата для локального
хирургического иссечения опухоли: размер опухоли
до 4 см, уровень инвазии T1, отсутствие факторов риска [24].
В японских рекомендациях по лечению колоректального рака указаны достаточно узкие показа-
Таблица. Зависимость частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы и частоты местного рецидива от стадии T у
больных раком прямой кишки после местного иссечения (Kodaira, Sengupta S. et al.)
Стадия Т
Частота регионарного
метастазирования N+ (%)
T1 sm1
0-3,2%
T1 sm2
8-11%
T1 sm3
12-25%
Частота местного рецидива (%)
9,7% (0-24%)
Т2
14-25,7%
25% (0-67%)
Т3
38% (0-100%)
38% (0-100%)
С.А. Фролов и соавт. Комплексный подход к лечению «раннего» рака прямой кишки
77