ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3 ( 25 )’ 2016
группах была одинаковой . Тем не менее , на Северо- Американском континенте предложенная авторами схема послеоперационной химиолучевой терапии нашла много приверженцев и в настоящее время рассматривается как стандарт лечения больных местнораспространенным раком желудка ( T2-4 / N +).
Предложенную MacDonald J . S . и соавт . схему послеоперационной химиолучевой терапии воспроизвели в Южной Корее , однако оперативное вмешательство у всех больных сопровождалось лимфодиссекцией в объеме D2 ( Kim S . и соавт . [ 13 ]). Исследование не было рандомизированным , но весьма значительным по объему : 544 больных получили комбинированное лечение и 446 – хирургическое . Результаты оказались впечатляющими : медиана общей выживаемости ( 95 и 63 мес .) и медиана безрецидивной выживаемости ( 76 и 53 мес .) оказались статистически достоверно выше при включении в схему лечения послеоперационной химиолучевой терапии , причем это преимущество сохранялось для каждой из стадий – 2 , 3А , 3В , 4 .
« ARTIST » [ 14 , 15 ] явилось первым рандомизированным исследованием , в рамках которого проводилось сравнение эффективности адъювантной химиотерапии и адъювантной химиолучевой терапии после выполнения гастрэктомии D2 . Химиотерапия проводилась по схеме XР ( капецитабин в дозе 2000 мг / м 2 , 1-14 дни , и цисплатин в дозе 60 мг / м 2 , 1 день ; цикл повторялся каждые 3 недели ), всего было запланировано 6 циклов ( 1 группа ). В группе химиолучевой терапии вначале проводилось 2 цикла химиотерапии по схеме XР , далее – лучевая терапия в СОД 45 Гр в течение 5 недель на фоне приема капецитабина в дозе 1650 мг / м 2 в день , далее – вновь два цикла химиотерапии XР ( 2 группа ). Поле лучевой терапии включало ложе опухоли , зону анастомоза , культю двенадцатиперстной кишки , регионарные лимфатические узлы , и по 2 см в проксимальном и дистальном направлении от границ резекции . Адъювантная терапия в запланированном объеме была проведена 75 % больных 1 группы и 82 % больных 2 группы . Наиболее частым токсическим проявлением в 1 и 2 группах была нейтропения – 40,7 и 48,4 %, соответственно . Осложнения , требовавшие изменения запланированного лечения ( снижение дозы , увеличение интервалов ) имели место у 52 % больных первой группы и 35 % больных второй группы . Частота развития локо-регионарного рецидива ( 8,3 и 4,8 %, р = 0,35 ) и отдаленных метастазов ( 24,6 и 20,4 %, р = 0,55 ) в группах сравнения не отличались . При медиане наблюдения 53 мес ., 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 74,2 % в группе химиотерапии и 78,2 % в группе химиолучевой терапии ( р = 0,086 ). В то же время , в подгруппе больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов ( 86,5 % больных ), выживаемость в группе химиолучевой терапии была статистически достоверно выше : 77,5 и 72,3 % ( р = 0,036 ). Авторы заключили , что добавление лучевой терапии к химиотерапии статистически достоверно не улучшает результаты лечения после радикальной операции с лимфодиссекцией D2 . В связи с полученными данными факторного анализа , начато исследование « ARTIST-II », в которое будут включены только больные с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов .
Схожее по дизайну исследование провели Zhu W . G . и соавт . [ 16 ]. После выполнения гастрэктомии D2 и четырехнедельного перерыва больные раком желудка рТ3-4 были методом рандомизации разделены на две группы . Больным исследуемой группы проводилось следующее лечение : химиотерапия препаратами фторурацил 400 мг / м 2 и лейковорин 20 мг / м 2 в течение 5 дней ; далее – лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка в СОД 45 Гр за 5 недель с фторурацилом и лейковорином в течение первых 4 и последних 3 дней курса ; еще два 5-дневных цикла химиотерапии проводились через 4 недели после завершения лучевой терапии . Вторая ( контрольная ) группа больных получала химиотерапию в аналогичном режиме . Оба адъювантных режима показали хорошую переносимость ; общее количество токсических реакций и их тяжесть были несколько выше в исследуемой группе , различие статистически не значимо ( р = 0,06 ). В обеих группах преобладала гастроинтестинальная токсичность 1-2 ст . Наиболее частым проявлением токсичности 3-4 ст . была лейкоцитопения , они имела место 7,3-7,5 % больных . К 5 году наблюдения локальный рецидив имел место у 15,6 % больных исследуемой группы и 24,2 % больных контрольной группы ( р = 0,042 ). Частота развития отдаленных метастазов в группах сравнения не отличалась ( 24,2 и 26,7 %, р = 0,59 ). Общая 5-летняя выживаемость в группах сравнения не различалась ( 49 и 42 %, р = 0,012 ), а безрецидивнная выживаемость была достоверно выше в исследуемой группе ( 45 и 36 %, р = 0,029 ). Авторы сделали вывод о том , что предложенный режим химио- и лучевой терапии после D2 резекции хорошо переносится больными , приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости , но не общей выживаемости .
В . Ю . Скоропад Современное состояние комбинированного лечения рака желудка : достижения , перспективы 69