ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3( 25)’ 2016
группах была одинаковой. Тем не менее, на Северо- Американском континенте предложенная авторами схема послеоперационной химиолучевой терапии нашла много приверженцев и в настоящее время рассматривается как стандарт лечения больных местнораспространенным раком желудка( T2-4 / N +).
Предложенную MacDonald J. S. и соавт. схему послеоперационной химиолучевой терапии воспроизвели в Южной Корее, однако оперативное вмешательство у всех больных сопровождалось лимфодиссекцией в объеме D2( Kim S. и соавт. [ 13 ]). Исследование не было рандомизированным, но весьма значительным по объему: 544 больных получили комбинированное лечение и 446 – хирургическое. Результаты оказались впечатляющими: медиана общей выживаемости( 95 и 63 мес.) и медиана безрецидивной выживаемости( 76 и 53 мес.) оказались статистически достоверно выше при включении в схему лечения послеоперационной химиолучевой терапии, причем это преимущество сохранялось для каждой из стадий – 2, 3А, 3В, 4.
« ARTIST » [ 14, 15 ] явилось первым рандомизированным исследованием, в рамках которого проводилось сравнение эффективности адъювантной химиотерапии и адъювантной химиолучевой терапии после выполнения гастрэктомии D2. Химиотерапия проводилась по схеме XР( капецитабин в дозе 2000 мг / м 2, 1-14 дни, и цисплатин в дозе 60 мг / м 2, 1 день; цикл повторялся каждые 3 недели), всего было запланировано 6 циклов( 1 группа). В группе химиолучевой терапии вначале проводилось 2 цикла химиотерапии по схеме XР, далее – лучевая терапия в СОД 45 Гр в течение 5 недель на фоне приема капецитабина в дозе 1650 мг / м 2 в день, далее – вновь два цикла химиотерапии XР( 2 группа). Поле лучевой терапии включало ложе опухоли, зону анастомоза, культю двенадцатиперстной кишки, регионарные лимфатические узлы, и по 2 см в проксимальном и дистальном направлении от границ резекции. Адъювантная терапия в запланированном объеме была проведена 75 % больных 1 группы и 82 % больных 2 группы. Наиболее частым токсическим проявлением в 1 и 2 группах была нейтропения – 40,7 и 48,4 %, соответственно. Осложнения, требовавшие изменения запланированного лечения( снижение дозы, увеличение интервалов) имели место у 52 % больных первой группы и 35 % больных второй группы. Частота развития локо-регионарного рецидива( 8,3 и 4,8 %, р = 0,35) и отдаленных метастазов( 24,6 и 20,4 %, р = 0,55) в группах сравнения не отличались. При медиане наблюдения 53 мес., 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 74,2 % в группе химиотерапии и 78,2 % в группе химиолучевой терапии( р = 0,086). В то же время, в подгруппе больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов( 86,5 % больных), выживаемость в группе химиолучевой терапии была статистически достоверно выше: 77,5 и 72,3 %( р = 0,036). Авторы заключили, что добавление лучевой терапии к химиотерапии статистически достоверно не улучшает результаты лечения после радикальной операции с лимфодиссекцией D2. В связи с полученными данными факторного анализа, начато исследование « ARTIST-II », в которое будут включены только больные с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
Схожее по дизайну исследование провели Zhu W. G. и соавт. [ 16 ]. После выполнения гастрэктомии D2 и четырехнедельного перерыва больные раком желудка рТ3-4 были методом рандомизации разделены на две группы. Больным исследуемой группы проводилось следующее лечение: химиотерапия препаратами фторурацил 400 мг / м 2 и лейковорин 20 мг / м 2 в течение 5 дней; далее – лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка в СОД 45 Гр за 5 недель с фторурацилом и лейковорином в течение первых 4 и последних 3 дней курса; еще два 5-дневных цикла химиотерапии проводились через 4 недели после завершения лучевой терапии. Вторая( контрольная) группа больных получала химиотерапию в аналогичном режиме. Оба адъювантных режима показали хорошую переносимость; общее количество токсических реакций и их тяжесть были несколько выше в исследуемой группе, различие статистически не значимо( р = 0,06). В обеих группах преобладала гастроинтестинальная токсичность 1-2 ст. Наиболее частым проявлением токсичности 3-4 ст. была лейкоцитопения, они имела место 7,3-7,5 % больных. К 5 году наблюдения локальный рецидив имел место у 15,6 % больных исследуемой группы и 24,2 % больных контрольной группы( р = 0,042). Частота развития отдаленных метастазов в группах сравнения не отличалась( 24,2 и 26,7 %, р = 0,59). Общая 5-летняя выживаемость в группах сравнения не различалась( 49 и 42 %, р = 0,012), а безрецидивнная выживаемость была достоверно выше в исследуемой группе( 45 и 36 %, р = 0,029). Авторы сделали вывод о том, что предложенный режим химио- и лучевой терапии после D2 резекции хорошо переносится больными, приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемости.
В. Ю. Скоропад Современное состояние комбинированного лечения рака желудка: достижения, перспективы 69