ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3( 25)’ 2016
ванные метастазы в печени. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет менее 1 года, а при синхронных метастазах – 4,5 месяца c момента установления диагноза [ 2-4 ].
Прежде всего, мы должны исходить из того, что для большинства больных надежда на жизнь и качество жизни, даже на один день, более реальна, чем грубое предсказание продолжительности жизни. По данным Ю. И. Патютко и А. Л. Пылева [ 5 ], у впервые выявленных больных КРР метастазы в печени определяются в 30-50 % случаях. К сожалению, возможность удалить метастазы в печени имеется только у 10-15 % больных [ 6 ].
По нашему мнению, до настоящего времени не установлено четких показаний и противопоказаний к операциям на печени по поводу метастазов рака, объему оперативного вмешательства. Ю. И. Патютко с соавт. [ 6 ], благоприятными факторами прогноза полагают изолированное поражение печени, проведенная адъювантная химиотерапия, уровень РЭА до 100 нг / мл, активность ЩФ в пределах нормы, кровопотеря до 1000 мл, солитарные узлы в печени, расстояние от опухоли до края резекции более 1 см, смешанный рост опухоли, отсутствие инвазии в сосуды, наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла. Они считают, что при наличии этих факторов возможна пятилетняя выживаемость более чем у 40 % больных. К неблагоприятным факторам они относят множественные узлы в одной из долей печени( более 3-х), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см, инфильтративный рост опухоли, инвазия в сосуды, внепеченочные метастазы, объем поражения печени, требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии, кровопотеря более 2000 мл, врастание опухоли в прилежащие структуры. При наличии этих факторов выживаемость больных ухудшается, однако сохраняется возможность трехлетней выживаемости, что обосновывает необходимость попыток хирургического вмешательства.
При определении прогноза Dimick J. B. с соавт. [ 7 ] используют 7-10 факторов. К факторам, влияющим на частоту летальных исходов и послеоперационных осложнений, относят накопление опыта и усовершенствование хирургической техники, выбор пациентов с компенсированной печеночной функцией, появление новых технических средств для диссекции паренхимы, позволяющих снизить объем кровопотери и время операции и др. Кроме того, большое влияние на прогноз имеет улучшение анестезиологического пособия и качества раннего послеоперационного ведения этих больных.
Материал и методы
Операции на печени систематически стали выполняться в нашей клинике с 1989 года. Мы имеем опыт хирургического пособия 77 больным с метастазами КРР в печень, операбельными оказались 18 % больных( 77 из 429). Мужчин было 36( 46,8 %), женщин – 41( 53,2 %). Возраст больных колебался от 43 до 84 лет. В возрастной группе до 49 лет было семь человек( 9,1 %), 50-59 лет – 19( 24,7 %), 60-69 лет – 32( 41,6 %), 70- 79 лет – 16( 20,8 %), свыше 80 лет – трое( 3,9 %). Таким образом, в возрастной категории до 60 лет было 26 человек( 33,8 %), свыше 60 лет – 51( 66,2 %).
Больных с синхронными метастазами было 51 человек( 66,2 %), метахронными – 26( 33,8 %). Одиночные метастазы были у 51( 66,2 %), множественные – у 26 больных( 33,8 %).
Объем выполненных операций по поводу первичной опухоли оказался следующим: 1) правосторонняя гемиколэктомия – у 10; 2) левосторонняя гемиколэктомия – у четырех( у одного с двухсторонней оварэктомией по поводу метастазов); 3) резекция поперечно-ободочной кишки – у пяти; 4) внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки – у 18( у одного – в сочетании с правосторонней гемиколэктомией из-за прорастания опухоли сигмовидной кишки в слепую, у другого – с резекцией мочевого пузыря); 5) обструктивная резекция сигмовидной кишки – у четырех; 6) внутрибрюшная резекция прямой кишки – у 18; 7) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки – у восьми; 8) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – у 10.
Объем оперативного вмешательства на печени представлен в таблице.
Операции во всех случаях выполняли верхнесрединной лапаротомией с аппаратной коррекцией оперативного доступа четырьмя ретракторами Сигала – Кабанова.
Существуют много способов резекции печени [ 8-20 ], каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. Наиболее часто применяемыми в настоящее время являются операции с использованием ультразвукового диссектора « CUSA » и скальпеля « Ultracision » [ 13 ] и радиочастотного электрохирургического генератора « Rita » с резекционным электродом « Habib » [ 19 ]. Мы считаем, что отсутствие этих
36 Клинические исследования и опыт в онкологии