ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1( 28)’ 2017
тастатические очаги, у 20 % перенесших нефрэктомию метастазы обнаруживаются в периоде наблюдения [ U. Athar, T. C. Gentile, 2008 ].
Патоморфологические характеристики ПКР
ПКР образуется из эпителия почечных канальцев, его возникновение может быть обусловлено наследственными причинами, также он может возникнуть спорадически [ B. Escudier et al., 2012 ]. По имеющимся литературным данным, в настоящее время выделяют 4 наследственных синдрома, приводящих к формированию ПКР: синдром von Hippel-Lindau, семейная почечная онкоцитома, наследственная почечная карцинома и синдром Birt-Hogg-Dube [ 30 ]. Предрасполагающими к развитию ПКР являются мутации в генах VHL, MET, FH, BHD и HRPT2 [ J. J. Patard et al., 2005; 25 ]. Наиболее типичной для всех форм ПКР мутацией является делеция LOH 3p, возникновение которой многими авторами рассматривается как один из ключевых этапов онкогенеза ПКР [ 19, 30 ].
Гистологически, по данным ВОЗ, выделяется 3 подтипа спорадической формы ПКР: светлоклеточный( от 80 до 90 %), папиллярный( 10-15 %) и хромофобный( 4-5 %). Светлоклеточный рак почки связан с наилучшим прогнозом и относится к опухолям низко злокачественности [ 26; M. de Peralta-Venturina et al., 2001 ]. Этот тип ПКР, как отмечается, обычно имеет выраженную сосудистую строму. С худшим прогнозом связывают формирование очагов некроза( псевдоцист) и саркоматоидных изменений [ 25 ]. Также, по данным L. Morra и соавт., с худшими исходами ПКР связано обнаружение в биоптате значительной лимфоцитарной инфильтрации [ L. Morra et al., 2011 ].
Метастазирование светлоклеточно рака почки чаще всего происходит через нижнюю полую вену в легкие, ретроградные метастазы возникают по ходу паравертебральных, овариальных, тестикулярных, интраренальных вен и вдоль мочеточника [ 25 ]. Отмечается, что светлоклеточный тип ПКР может быть связан с мутацией в гене VHL, специфической делецией в хромосоме 3р, а также делециями в хромосомах 6q, 8p, 9p, 14q и удвоением 5q22 [ 21, 34 ].
Папиллярный подтип ПКР обнаруживается примерно в 10 % случаев [ 26; B. Escudier et al., 2012 ]. Патоморфологически этот подтип характеризуется папиллярным типом роста( возможно также образование тубулярно-папиллярных и солидных структур) и преобладанием клеток небольшого размера, со скудной цитоплазмой [ J. J. Patard et al., 2005 ]. Для папиллярного подтипа ПКР обычным является образование очагов некроза, часто с псевдокапсулой, во многих случаях обнаруживаются билатеральные и мультифокальные очаги [ B. Escudier et al., 2012; 25 ]. Папиллярный рак почки связан с благоприятным прогнозом хирургического лечения в отсутствие метастазов, однако при метастазировании в другие анатомические области большинство традиционных методов лечения оказываются неэффективными [ G. Pignot et al., 2007; 21 ].
Выделяют два подтипа папиллярного рака почки: тип 1, с клетками малого размера и плохим окрашиванием цитоплазмы, и тип 2, клетки которого крупнее и проявляют выраженную эозинофилию. Тип 2 связывают с худшим прогнозом течения заболевания пациента [ B. Delahunt, J. N. Eble, 1997; 21 ]. С неблагоприятным прогнозом также связывают развитие саркоматоидных изменений. Некоторые авторы выделяют третий подтип папиллярного рака почки, характеризующийся преобладанием онкоцитов и рядом клинико-патологических особенностей [ O. Hes et al., 2006 ]. Генетически развитие папиллярного типа ПКР связывают с мутацией протоонкогена c-met в 7 хромосоме и трисомией хромосом 3, 7, 8, 12, 16, 17 и 20 [ 4 ].
Хромофобная форма ПКР встречается примерно в 5 % случаев. В основном этот подтип связывают с благоприятным прогнозом лечения, по некоторым данным смертность от хромофобного рака почки составляет менее 10 % [ 35 ]. Худший прогноз связывают с саркоматоидным преобразованием. Гистологически хромофобный рак почки характеризуется крупными полигональными клетками неправильной формы, многоядерными, клетки имеют сетчатую цитоплазму, выпуклые мембраны, перинуклеарное гало, диффузно окрашиваются коллоидным железом. При электронной микроскопии в клетках обнаруживаются отложения гликогена и многочисленные везикулы [ J. J. Patard et al., 2005; 32 ]. Метастазы хромофобного рака почки, по данным литературы, встречаются редко, метастазирование обычно происходит на поздних стадиях развития заболевания. Вместе с тем, по сравнению с другими подтипами ПКР в большем числе случаев метастазы обнаруживаются в печени и поджелудочной железе [ 27; M. B. Amin et al., 2008 ]. Генетически возникновение хромофобного рака почки связывают с множественными потерями участков хромосом 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, в отличие от онкоцитом, связанных с транслокацией 11q13 и частичной потерей хромосом 1 и 14 [ 21, 16 ].
Кроме трех основных, выделяют редкие подтипы ПКР. Карцинома собирательных трубочек обычно обнаруживается на поздних стадиях заболевания, у 40 %
С. Ю. Иливанов и соавт. Рациональное использование биомаркеров в диагностике рака почки в клинической практике 75