ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1 ( 28 )’ 2017
тастатические очаги , у 20 % перенесших нефрэктомию метастазы обнаруживаются в периоде наблюдения [ U . Athar , T . C . Gentile , 2008 ].
Патоморфологические характеристики ПКР
ПКР образуется из эпителия почечных канальцев , его возникновение может быть обусловлено наследственными причинами , также он может возникнуть спорадически [ B . Escudier et al ., 2012 ]. По имеющимся литературным данным , в настоящее время выделяют 4 наследственных синдрома , приводящих к формированию ПКР : синдром von Hippel-Lindau , семейная почечная онкоцитома , наследственная почечная карцинома и синдром Birt-Hogg-Dube [ 30 ]. Предрасполагающими к развитию ПКР являются мутации в генах VHL , MET , FH , BHD и HRPT2 [ J . J . Patard et al ., 2005 ; 25 ]. Наиболее типичной для всех форм ПКР мутацией является делеция LOH 3p , возникновение которой многими авторами рассматривается как один из ключевых этапов онкогенеза ПКР [ 19 , 30 ].
Гистологически , по данным ВОЗ , выделяется 3 подтипа спорадической формы ПКР : светлоклеточный ( от 80 до 90 %), папиллярный ( 10-15 %) и хромофобный ( 4-5 %). Светлоклеточный рак почки связан с наилучшим прогнозом и относится к опухолям низко злокачественности [ 26 ; M . de Peralta-Venturina et al ., 2001 ]. Этот тип ПКР , как отмечается , обычно имеет выраженную сосудистую строму . С худшим прогнозом связывают формирование очагов некроза ( псевдоцист ) и саркоматоидных изменений [ 25 ]. Также , по данным L . Morra и соавт ., с худшими исходами ПКР связано обнаружение в биоптате значительной лимфоцитарной инфильтрации [ L . Morra et al ., 2011 ].
Метастазирование светлоклеточно рака почки чаще всего происходит через нижнюю полую вену в легкие , ретроградные метастазы возникают по ходу паравертебральных , овариальных , тестикулярных , интраренальных вен и вдоль мочеточника [ 25 ]. Отмечается , что светлоклеточный тип ПКР может быть связан с мутацией в гене VHL , специфической делецией в хромосоме 3р , а также делециями в хромосомах 6q , 8p , 9p , 14q и удвоением 5q22 [ 21 , 34 ].
Папиллярный подтип ПКР обнаруживается примерно в 10 % случаев [ 26 ; B . Escudier et al ., 2012 ]. Патоморфологически этот подтип характеризуется папиллярным типом роста ( возможно также образование тубулярно-папиллярных и солидных структур ) и преобладанием клеток небольшого размера , со скудной цитоплазмой [ J . J . Patard et al ., 2005 ]. Для папиллярного подтипа ПКР обычным является образование очагов некроза , часто с псевдокапсулой , во многих случаях обнаруживаются билатеральные и мультифокальные очаги [ B . Escudier et al ., 2012 ; 25 ]. Папиллярный рак почки связан с благоприятным прогнозом хирургического лечения в отсутствие метастазов , однако при метастазировании в другие анатомические области большинство традиционных методов лечения оказываются неэффективными [ G . Pignot et al ., 2007 ; 21 ].
Выделяют два подтипа папиллярного рака почки : тип 1 , с клетками малого размера и плохим окрашиванием цитоплазмы , и тип 2 , клетки которого крупнее и проявляют выраженную эозинофилию . Тип 2 связывают с худшим прогнозом течения заболевания пациента [ B . Delahunt , J . N . Eble , 1997 ; 21 ]. С неблагоприятным прогнозом также связывают развитие саркоматоидных изменений . Некоторые авторы выделяют третий подтип папиллярного рака почки , характеризующийся преобладанием онкоцитов и рядом клинико-патологических особенностей [ O . Hes et al ., 2006 ]. Генетически развитие папиллярного типа ПКР связывают с мутацией протоонкогена c-met в 7 хромосоме и трисомией хромосом 3 , 7 , 8 , 12 , 16 , 17 и 20 [ 4 ].
Хромофобная форма ПКР встречается примерно в 5 % случаев . В основном этот подтип связывают с благоприятным прогнозом лечения , по некоторым данным смертность от хромофобного рака почки составляет менее 10 % [ 35 ]. Худший прогноз связывают с саркоматоидным преобразованием . Гистологически хромофобный рак почки характеризуется крупными полигональными клетками неправильной формы , многоядерными , клетки имеют сетчатую цитоплазму , выпуклые мембраны , перинуклеарное гало , диффузно окрашиваются коллоидным железом . При электронной микроскопии в клетках обнаруживаются отложения гликогена и многочисленные везикулы [ J . J . Patard et al ., 2005 ; 32 ]. Метастазы хромофобного рака почки , по данным литературы , встречаются редко , метастазирование обычно происходит на поздних стадиях развития заболевания . Вместе с тем , по сравнению с другими подтипами ПКР в большем числе случаев метастазы обнаруживаются в печени и поджелудочной железе [ 27 ; M . B . Amin et al ., 2008 ]. Генетически возникновение хромофобного рака почки связывают с множественными потерями участков хромосом 1 , 2 , 6 , 10 , 13 , 17 , 21 , в отличие от онкоцитом , связанных с транслокацией 11q13 и частичной потерей хромосом 1 и 14 [ 21 , 16 ].
Кроме трех основных , выделяют редкие подтипы ПКР . Карцинома собирательных трубочек обычно обнаруживается на поздних стадиях заболевания , у 40 %
С . Ю . Иливанов и соавт . Рациональное использование биомаркеров в диагностике рака почки в клинической практике 75