ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4( 26)’ 2016
Дистанционная лучевая терапия( ДЛТ) в контрольной группе проводилась конвенциально, на гамма-аппарате РОКУС-АМ, с использованием 2D-планирования. На 1 этапе лечения противолежащими полями облучался весь объем малого таза РОД 2 Гр, до СОДэкв 18-24 Гр, далее « бокс »-методом с ограничением дозы на органах риска( прямая кишка, мочевой пузырь) до СОДэкв 30 Гр. Далее для обработки путей лимфооттока применялись различные методики как статического, так и подвижного облучения. Наиболее часто использовали облучение методом двухосевой двух-четырехсекторной ротации до средней СОДэкв 42-44 Гр. Общая подводимая доза на зоны лимфогенного метастазирования – обтураторные, внутренние / наружные / общие подвздошные лимфоузлы – составила Dcр 44 Гр( 20-50 Гр), на область вагинального рубца – Dcр 60 Гр( 36-84 Гр).
Дистанционный этап в основной группе проводился конформно на ЛУЭ фотонами энергией 6-18 МэВ, с предварительным индивидуальным 3D-планированием на основании данных КТтопометрии, с применением мультилепесткового коллиматора. Для улучшения конформности проводилась иммобилизация фиксирующими устройствами. 3D-планирование с учетом индивидуальных особенностей, полученных при КТ-топометрии, позволило снизить лучевую нагрузку на органы риска до 20-30 %, при этом средние подводимые дозы на пути лимфооттока и вагинальный рубец остались на прежнем уровне. У пациенток в основной группе дополнительно облучалась парааортальная область, до уровня Th12-L2, с максимальной защитой органов риска( тонкий кишечник, почечные ножки, почки, печень, спинной мозг). Dср на парааортальные лимфоузлы составила 40-42 Гр.
ПХТ в таксано-платиновом режиме в основной группе получили 57 человек( 80,3 %). Среднее количество циклов, полученное в основной группе, – 3,6. Симультанное еженедельное введение препаратов платины на фоне лучевой терапии в основной группе получили 16 человек( 22,5 %).
В контрольной группе 21 человек( 28 %) получили ПХТ по схеме САР( циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Симультанное введение химиопрепаратов было осуществлено у 9( 12,7 %) больных.
Для расчетов применялось программное обеспечение STATISTICA 10, качественные бинарные характеристики сравнивались при помощи построения таблиц сопряженности и расчета критерия Пирсона и χ-квадрат, для малых групп использовался точный критерий Фишера. сравнение выживаемости в группах проводилось методом Каплан – Майера с учетом логрангового критерия.
Результаты и обсуждение
Уровень и степень тяжести развившихся ранних осложнений оказался приемлем в обеих группах. В основной группе осложнения III степени тяжести по RTOG развились у 7 больных( 9,8 %): прямокишечные осложнения – у 1 пациентки( 1,4 %), гематологические – у 6( 8,4 %). В контрольной группе осложнения III степени развились у 5 больных( 6,6 %): прямокишечные – у одной больной( 1,3 %), гематологические – у 4( 5,3 %). У одной больной в этой группе зафиксировано развитие гематологических осложнений IV степени. Гематологические осложнения купировались неспецифической стимуляцией кроветворения и введением колоние-стимулирующих факторов роста. Наиболее часто требовалась коррекция лейкопении. Тяжелые некупируемые гематологические осложнения привели к прекращению лечения на СОД 20 Гр только у одной больной в основной группе. Поздних осложнений тяжелых степеней не отмечено. Таким образом, проведение конформной лучевой терапии с расширением полей облучения и / или дополнительной химиотерапией не привело к значимому ухудшению переносимости лечения и не повышало частоту ранних и поздних осложнений тяжелых степеней.
Медиана наблюдения составила 30 месяцев( 16- 50,5 месяцев). При анализе показателей общей и безрецидивной выживаемости отмечено статистически значимое улучшение результатов лечения в основной группе по сравнению с контрольной. Пятилетняя общая выживаемость составила 85,5 и 74,5 %( р = 0,019) соответственно( рис. 2), безрецидивная – 76,1 % против 47 %( p = 0,002)( рис. 3). Для больных со II стадией показатели общей выживаемости составили соответственно 94 и 86 %( р = 0,15), безрецидивной – 85 и 56 %( р = 0,029). Для больных с III стадией аналогичные показатели составили 80 % против 60,8 %( р = 0,02) и 69,6 % против 38,9 %( р = 0,007) соответственно.
Нами проведен также анализ исходов заболевания в обеих группах. В основной группе рецидивы развились у 17 человек( 23,9 %). Локальные рецидивы в культе или стенке влагалища развились у 4 больных( 5,6 %), региональные в виде метастазов в подвздошные и / или в парааортальные лимфоузлы – у 6( 8,5 %), отдаленные метастазы развились у 7( 9,8 %) больных. У 3( 4,2 %) больных отмечалась генерализация опухолевого процесса в ранние – до 6 месяцев – сроки после
68 Клинические исследования и опыт в онкологии