ýòî íóæíî çíàòü
Îçíà ÷ àåò îíî, ÷ òî íà íà ÷ àëüíîì ýòàïå ïîñëå çàêëþ ÷ åíèÿ êîíòðàêòà(÷ àùå â ïåðâûé ãîä), ñòðàõîâêà ïîêðûâàåò òîëüêî ÷ àñòü ïðîöåäóð, ÷ àùå âñåãî òîëüêî äèàãíîñòè ÷ åñêèå. Îñòàëüíûå ïðîöåäóðû íà- ÷ èíàþò ïîêðûâàòüñÿ ñî âòîðîãî ãîäà.
Ñòðàõîâî ÷ íûå ñåòè.
× òî Âû äîëæíû çíàòü î ñâîåé ñòðàõîâêå?
1) Ìàêñèìàëüíîå êîëè ÷ åñòâî äåíåã, âûïëà ÷ èâàåìîå â ãîä( annual maximum).
Êàæäàÿ ñòðàõîâêà ëèìèòèðóåò êîëè- ÷ åñòâî äåíåã, êîòîðîå îíà âûïëà ÷ èâàåò çà ãîä. Îáû ÷ íî ãîäîâîé ìàêñèìóì âàðüèðóåò îò $ 1000 äî $ 2000. Î ÷ åíü ÷ àñòî ïàöèåíòû äóìàþò, ÷ òî åñëè îïðåäåëåííàÿ ïðîöåäóðà ïîêðûâàåòñÿ íà 100 %, òî èì íè ÷ åãî èç ñâîåãî êàðìàíà ïëàòèòü íå ïðèäåòñÿ. Íî åñëè Âàì íóæåí ìîñò, êîòîðûé ñòîèò $ 3000, à ãîäîâîé ìàêñèìóì âñåãî $ 2000, òî, íåñìîòðÿ íà 100 % ïîêðûòèå, Âàì ïðèäåòñÿ òûñÿ ÷ ó äîïëà- ÷ èâàòü. Åñëè ó Âàñ îñòàëèñü íåèñïîëüçîâàííûå äåíüãè çà ãîä, òî îíè íå ïåðåíîñÿòñÿ íà ñëåäóþùèé ãîä, à ïðîïàäàþò.
2) Äàòó îáíîâëåíèÿ ñòðàõîâîãî ãîäà( annual renewal date).
Áîëüøèíñòâî ñòðàõîâîê îáíîâëÿþò ãîäîâîé ìàêñèìóì 1 ÿíâàðÿ, îäíàêî íåðåäêî áûâàþò è èñêëþ ÷ åíèÿ- ýòî ìîæåò áûòü ëþáàÿ äàòà. Ïî ÷ åìó ýòî âàæíî çíàòü? Ïðåäïîëîæèì Âû ñäåëàëè â îêòÿáðå ìîñò íà $ 2000 è ñòðàõîâêà ýòè $ 2000 çà Âàñ âûïëàòèëà. Â ÿíâàðå âû ïðèøëè îïÿòü, òåïåðü Âàì íóæíà êîðîíêà. Âû ïîëàãàåòå, ÷ òî ðàç íàñòóïèë íîâûé ãîä, òî ñòðàõîâêà äàåò Âàì íîâûé ãîäîâîé ìàêñèìóì. À ïîòîì âûÿñíÿåòñÿ, ÷ òî ãîäîâîé êîíòðàêò îáíîâëÿåòñÿ 1 èþëÿ, à çíà ÷ èò ñòðàõîâêà íè êîïåéêè â ÿíâàðå íå çàïëàòèò. Äàòó îáíîâëåíèÿ âàæíî åùå çíàòü è äëÿ ïðàâèëüíîãî ïëàíèðîâàíèÿ ëå ÷ åíèÿ. Íàïðèìåð, Âàì íóæíî óäàëèòü âñå çóáû è ïîñòàâèòü ïðîòåçû. Åñëè ëå- ÷ åíèå ñòîèò $ 6000, à ñòðàõîâêà íà ãîä äàåò âñåãî $ 2000, òî Âàì ïðèäåòñÿ âûïëàòèòü $ 4000. Îäíàêî, åñëè Âû óäàëèòå çóáû â ïîñëåäíþþ íåäåëþ êîíòðàêòíîãî ãîäà, à ïîëó ÷ èòå ïðîòåçû â ïåðâóþ íåäåëþ ãîäà, òî Âû èñïîëüçóåòå áåíåôèòû 2 êîíòðàêòíûõ ëåò, ò. å. ñòðàõîâêà âûïëàòèò $ 4000.
3) Íà ÷ àëüíûé âçíîñ( deductible).
× àñòî ñòðàõîâêà âñòóïàåò â ñèëó íå ñðàçó, à òîëüêî ïîñëå òîãî, êàê ïàöèåíò
Âàëåðèé Êîëïàêîâ, âðà ÷-ñòîìàòîëîã
Ó Âàñ åñòü çóáíàÿ ñòðàõîâêà? Ïðåêðàñíî! À âñå ëè Âû çíàåòå î íåé? Ïðàâèëüíî ëè ïîíèìàåòå âñå òîíêîñòè ñâîåãî äîãîâîðà? Ê ñîæàëåíèþ, î ÷ åíü ìíîãèå ïàöèåíòû ñ ÷ èòàþò, ÷ òî ðàçáèðàòüñÿ ñî ñòðàõîâêîé äîëæíû ñòîìàòîëîãè è èõ ñàìèõ ýòî íå êàñàåòñÿ. Â áîëüøèíñòâå ñòîìàòîëîãè ÷ åñêèõ îôèñîâ Âàì ñ óäîâîëüñòâèåì ïîìîãóò ðàçîáðàòüñÿ ñ òîíêîñòÿìè Âàøåãî äîãîâîðà, ïîìîãóò çàïîëíèòü ñ ÷ åò è äàæå ïîñëàòü åãî â ñòðàõîâóþ êîìïàíèþ. Îäíàêî, ñëåäóåò ÷ åòêî ïîíèìàòü, ÷ òî ñòðàõîâîé äîãîâîð- ýòî äîãîâîð ìåæäó Âàìè è ñòðàõîâîé êîìïàíèåé, è åñëè ñòðàõîâêà ïî êàêîé òî ïðè ÷ èíå íå âûïëàòèò òó ñóììó íà êîòîðóþ Âû ðàññ ÷ èòûâàëè, òî Âàì ñàìèì ïðèäåòñÿ îïëà ÷ èâàòü ñ ÷ åò. Ïîýòîìó, Âû äîëæíû ÷ åòêî çíàòü è ïîíèìàòü, ÷ òî è êàê ïîêðûâàåò Âàøà ñòðàõîâêà.
âûïëàòèò îïðåäåëåííóþ ñóììó- íà- ÷ àëüíûé âçíîñ. Íàïðèìåð, Âàì ïîñòàâèëè ïëîìáó çà $ 200. Âû çíàåòå, ÷ òî ñòðàõîâêà ïîêðûâàåò 50 %, ïîýòîìó ðàññ ÷ è- òûâàåòå, ÷ òî áóäåòå äîëæíû $ 100. Îäíàêî, åñëè â âàøåì êîíòðàêòå íà ÷ àëüíûé âçíîñ $ 50, òî Âû çàïëàòèòå ýòè $ 50 ïëþñ åùå 50 % îò îñòàâøåéñÿ ñóììû â $ 150, à èìåííî $ 75. Òàêèì îáðàçîì, Âû çàïëàòèòå $ 50 +$ 75 =$ 125. Íà ÷ àëüíûé âçíîñ âûïëà ÷ èâàåòñÿ ðàç â ãîä. Î ÷ åíü ÷ àñòî íà ÷ àëüíûé âçíîñ íå ïðèìåíÿåòñÿ ê ïðîôèëàêòè ÷ åñêèì ïðîöåäóðàì- ÷ èñòêàì, îñìîòðàì, ðåíòãåíîâñêèì ñíèìêàì.
4) Ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå ïðîöåäóð.
Âñå ïðîöåäóðû äåëÿòñÿ íà íåñêîëüêî ãðóïï: äèàãíîñòè ÷ åñêèå(÷ èñòêè, îñìîòðû, ðåíòãåí), ïðîñòûå( ïëîìáû, êîðîíêè, óäàëåíèÿ çóáîâ, ãëóáîêèå ÷ èñòêè) è ñëîæíûå( ìîñòû, ïðîòåçû). Áûâàåò, ÷ òî âñå òðè ãðóïïû ïîêðûâàþòñÿ îäèíàêîâî, íàïðèìåð íåçàâèñèìî îò ïðîöåäóðû ñòðàõîâêà âûïëà ÷ èâàåò 50 %. Íî ÷ àùå ïîêðûòèå â ýòèõ ãðóïïàõ ðàçëè ÷ àåòñÿ, íàïðèìåð äèàãíîñòèêà ïîêðûâàåòñÿ 100 %, ïðîñòûå- 70 %, à ñëîæíûå- 50 %. Çàíåñåíèå ïðîöåäóðû â òó èëè èíóþ ãðóïïó îïðåäåëÿåò ñàìà ñòðàõîâêà, è ïîòîìó âñòðå ÷ à- þòñÿ ðàçíîãëàñèÿ. Íàïðèìåð, õèðóðãè ÷ å- ñêîå óäàëåíèå çóáà ìîæåò áûòü îòíåñåíî èëè â ïðîñòûå èëè â ñëîæíûå ïðîöåäóðû.
× àùå âñåãî ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå ðàñ- ÷ èòûâàåòñÿ îò òîé öåíû, êîòîðóþ âûñòàâèë ñòîìàòîëîã. Îäíàêî, íåêîòîðûå ñòðàõîâêè íàêëàäûâàþò ëèìèò íà îïëàòó ïðîöåäóð. Íàïðèìåð, ïëàí ìîæåò óêàçûâàòü, ÷ òî ïîêðûâàåòñÿ 100 % ÷ èñòêè, íî òîëüêî äî $ 70. Åñëè Âàø ñ ÷ åò çà ÷ èñòêó áóäåò $ 100, òî ðàçíèöó â $ 30 Âàì ïðèäåòñÿ äîïëà ÷ èâàòü ñàìîìó. × àñòî ïàöèåíòû îáðàùàþò âíèìàíèå òîëüêî íà öèôðó â 100 %, è ïðèõîäÿò â íåãîäîâàíèå, êîãäà óçíàþò, ÷ òî ÷ àñòü ñ ÷ åòà ïðèäåòñÿ âûïëà ÷ èâàòü.
Îãðàíè ÷ åíèÿ ñòðàõîâîãî ïîêðûòèÿ.
1) × àñòîòà ïðîöåäóð.
Íà íåêîòîðûå ïðîöåäóðû ñòðàõîâêà íàêëàäûâàåò îãðàíè ÷ åíèÿ ïî ÷ àñòîòå âûïîëíåíèÿ îäíîé è òîé æå ïðîöåäóðû. Íàïðèìåð, ÷ èñòêè îáû ÷ íî ïîêðûâàþòñÿ äâà ðàçà â ãîä, ïëîìáà íà òîì æå ñàìîì çóáå ðàç â 2 ãîäà, êîðîíêà- ðàç â 5 ëåò, ïðîòåçû- òîæå ðàç â 5 ëåò. È íåâàæíî, ÷ òî è äåíüãè ó Âàñ íå èñïîëüçîâàíû, åñëè îïðåäåëåííûé ñðîê íå ïðîøåë, ïîêðûòèÿ íå áóäåò. Åñëè Âû ïîòåðÿëè ñâîé ïðîòåç, òî ñòðàõîâêó ýòî íå âîëíóåò, èëè ïëàòèòå ñàìè, èëè æäèòå ïîêà çàêîí ÷ àòñÿ 5 ëåò.
2) Ïîâåðõíîñòü çóáîâ.
Ñòðàõîâêè íàêëàäûâàþò îãðàíè ÷ åíèÿ è íà ïîâåðõíîñòü çóáà, êîòîðûé ëå ÷ èòñÿ. Íàïðèìåð, Âàì ïîñòàâèëè äâå ñîâåðøåííî ðàçíûå ïëîìáû íà òîé æå ñàìîé ïîâåðõíîñòè çóáà. Ñòðàõîâêà îïëàòèò òîëüêî îäíó ïëîìáó, èáî ïîâåðõíîñòü òà æå ñàìàÿ. Äàæå åñëè îäíó ïëîìáó ïîñòàâèëè ãîä íàçàä ñ îäíîé ñòîðîíû ïîâåðõíîñòè, à âòîðóþ ñîâñåì ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñòðàõîâêó ýòî íå èíòåðåñóåò. Îäíó è òó æå ïîâåðõíîñòü îïëà ÷ èâàþò òîëüêî ðàç â 2 ãîäà. Èëè Âàì ïîñòàâèëè äâå ðàçíûå ïëîìáû íà ðàçíûõ ïîâåðõíîñòÿõ òîãî æå ñàìîãî çóáà. Ñòðàõîâêà îïëàòèò òîëüêî îäíó ïëîìáó, õîòü è íà äâå ïîâåðõíîñòè èáî çóá òîò æå ñàìûé. Ïî äåíüãàì ýòî áóäåò çíà ÷ èòåëüíî ìåíüøå ñòîèìîñòè äâóõ ïëîìá è äàíòèñò ìîæåò ïîòðåáîâàòü âûïëàòèòü ðàçíèöó.
3) Óñëîâèå óäàëåííîãî çóáà.
Íåêîòîðûå ñòðàõîâêè ââîäÿò ýòî óñëîâèå â êîíòðàêò. Îíî îçíà ÷ àåò, ÷ òî åñëè çóá áûë óäàëåí äî òîãî êàê ïîäïèñàí äîãîâîð, òî ñòðàõîâêà íå îïëàòèò åãî çàìåíó â âèäå ìîñòà èëè ïðîòåçà. Òàêèì îáðàçîì, åñëè ó Âàñ îòñóòñòâóåò çóá, êîòîðûé Âàì óäàëèëè 20 ëåò íàçàä â Ñîâåòñêîì Ñîþçå è, ïîëó ÷ èâ â Àìåðèêå ñòðàõîâêó, Âû çàäóìàåòå ïîñòàâèòü ìîñò, ñòðàõîâêà ýòîò ìîñò ìîæåò íå îïëàòèòü íà îñíîâàíèè ýòîãî óñëîâèÿ. Åñëè æå íà ìåñòå ýòîãî çóáà Âû íîñèòå êàêîé-òî ñúåìíûé ïðîòåç, ïóñòü äàæå è ïëîõîíüêèé, âðåìåííûé, ñ ÷ èòàåòñÿ, ÷ òî çóá íà ìåñòå, è ìîñò áóäåò ÿâëÿòüñÿ åãî çàìåíîé.
4) Íà ÷ àëüíûé ïåðèîä îæèäàíèÿ.
Ýòî óñëîâèå ÷ àñòî ïðèìåíÿåòñÿ ïðè çàêëþ ÷ åíèè èíäèâèäóàëüíûõ êîíòðàêòîâ.
Ïðè ìíîãèõ ñòðàõîâêàõ åñòü ñåòü ñòîìàòîëîãîâ, êîòîðûå ñîãëàøàþòñÿ ïðèíÿòü öåíû, óñòàíîâëåííûå ýòîé ñòðàõîâêîé. Ýòè öåíû îáû ÷ íî çíà ÷ èòåëüíî íèæå òåõ, êîòîðûå óñòàíàâëèâàåò ñàì ñòîìàòîëîã. Íàïðèìåð, çà èçãîòîâëåíèå êîðîíêè äàíòèñò áåðåò $ 1000. Îäíàêî, åñëè îí ó ÷ àñòâóåò â ñåòè îïðåäåëåííîé ñòðàõîâêè, êîòîðàÿ ðàçðåøàåò áðàòü òîëüêî $ 700 çà êîðîíêó, òî ñ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èìåþò ýòó ñòðàõîâêó îí áîëüøå $ 700 áðàòü íå ìîæåò. Çà ÷ åì æå ñòîìàòîëîãè ñîãëàøàþòñÿ âñòóïàòü â ýòè ñåòè, ðàç îíè çàâåäîìî çíàþò, ÷ òî òåðÿþò äåíüãè? Äåëî â òîì, ÷ òî ñòîìàòîëîãè ó ÷ àñòâóþùèå â ñåòè( participating providers) âíîñÿòñÿ â ñïèñîê, êîòîðûé ñòðàõîâêà ðàçäàåò âñåì ïàöèåíòàì, êîòîðûå ïîêóïàþò åå ïëàí. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ âûáèðàþò ñåáå âðà ÷ à èç ýòîãî ñïèñêà, èáî öåíû íà ëå ÷ åíèå ó íåãî ëèìèòèðîâàíû ñòðàõîâêîé. Òàêèì îáðàçîì, â îòâåò íà ëèìèòèðîâàíèå öåí, ñòîìàòîëîã ïîëó- ÷ àåò ïðèòîê ïàöèåíòîâ.
Ìîæåò ëè ïàöèåíò ïîéòè ê äîêòîðó, êîòîðûé íå ó ÷ àñòâóåò â ñåòè åãî ñòðàõîâêè( non-participating provider)?
 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó ÷ à- åâ- äà, ìîãóò. Îäíàêî, âðà ÷ è, íå ó ÷ àñòâóþùèå â ñåòè, íå ëèìèòèðîâàíû öåíàìè, è, êàê ïðàâèëî, âèçèò âñòàíåò äîðîæå. Áîëåå òîãî, íåêîòîðûå ñåòè óìåíüøàþò ïðîöåíòíîå ïîêðûòèå, åñëè ïðîöåäóðà âûïîëíÿåòñÿ ó äîêòîðà, êîòîðûé íå ó ÷ àñòâóåò â ñåòè, è òîãäà ðàçíèöà áóäåò î ÷ åíü çàìåòíà. Ðàññìîòðèì òàêîé ïðèìåð. Ïàöèåíòó íóæíà êîðîíêà. Ñòðàõîâêà ãîâîðèò, ÷ òî îíà ïîêðîåò 90 % åñëè îíà ñäåëàíà ó äàíòèñòà èç ñåòè, è âñåãî 70 %, åñëè ñäåëàíà ó äàíòèñòà âíå ñåòè. Ñåòåâîé äàíòèñò ëèìèòèðîâàí ñòîèìîñòüþ êîðîíêè â $ 700, çíà ÷ èò ñòðàõîâêà ïîêðîåò $ 630( 90 %) è ïàöèåíò çàïëàòèò âñåãî $ 70. Ó íåñåòåâîãî äàíòèñòà êîðîíêà ñòîèò $ 1000, è ñòðàõîâêà îïëàòèò $ 700( 70 %). Òàê ÷ òî, òàêàÿ êîðîíêà îáîéäåòñÿ ïàöèåíòó â $ 300. Êàê âèäèòå, ðàçíèöà çíà ÷ èòåëüíàÿ.
Ïîýòîìó, åñëè Âû õîòèòå îïòèìàëüíî èñïîëüçîâàòü ñâîé ñòðàõîâî ÷ íûé ïëàí,- èùèòå ñòîìàòîëîãà â ñåòè ñâîåé ñòðàõîâîé êîìïàíèè. Ïðè çâîíêå â çóáíîé îôèñ ñïðàøèâàéòå: " Âû ó ÷ àñòâóåòå â ñåòè ñòðàõîâîé êîìïàíèè À?". Íåïðàâèëüíûé âîïðîñ: " Âû áåðåòå ñòðàõîâêó À?". Áðàòü ñòðàõîâêó ìîæåò è íåñåòåâîé äàíòèñò, íî ýòî íå îçíà ÷ àåò, ÷ òî îí ó ÷ àñòâóåò â ñåòè.
Ïîêðûâàåìûå ïðîöåäóðû.
Êðîìå âñåõ òîíêîñòåé, î êîòîðûõ ìû ãîâîðèëè âûøå íåîáõîäèìî çíàòü: ïîêðûâàåòñÿ ëè âîîáùå òà èëè èíàÿ ïðîöåäóðà âàøåé ñòðàõîâêîé. Êòî îïðåäåëÿåò ñïåêòð ïðîöåäóð, êîòîðûå ïîêðûâàåò ñòðàõîâêà? Îïðåäåëÿåò åãî âàø ðàáîòîäàòåëü. Ñòðàõîâûå êîìïàíèè îáû ÷ íî ïðåäî-
56 ¹ 10( 74) îêòÿáðü 2009ã.