ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАЕЛЬСТВА
Я
( ФИО) года рождения, проживающая по адресу:
находясь на « Д » учете в женской консультации №_____ расположенной по адресу отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства в виде
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степеи тяжести и возможных осложнениях моего заболевания( заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа( отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства( лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья) здоровья представляемого) и даже может привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
Дополнительная информация
- Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 « Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан », отказываюсь от проведения медицинского вмешательства( лечения).
«___» ________ 20 ___ г. Подпись пациентки _______________ / _________________/
Расписался в моем присутствии:
Родственник _______________ / _________________/
Врач __________________________________ Подпись _________________________
( ФИО)
13