ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАЕЛЬСТВА
Я
( ФИО ) года рождения , проживающая по адресу :
находясь на « Д » учете в женской консультации №_____ расположенной по адресу отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства в виде
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере , степеи тяжести и возможных осложнениях моего заболевания ( заболевания представляемого ), включая данные о результатах обследования , наличии заболевания , его диагнозе и прогнозе , методах лечения , связанном с ними риске , возможных вариантах медицинского вмешательства , их последствиях и результатах проведенного лечения ; - Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа ( отказа представляемого ) от предполагаемого медицинского вмешательства . Я осознаю , что отказ от медицинского вмешательства ( лечения ) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья ) здоровья представляемого ) и даже может привести к неблагоприятному исходу .
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства :
Дополнительная информация
- Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа , положения которого мне разъяснены , мною поняты и добровольно , пользуясь своим правом , предусмотренным статьей 20 « Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан », отказываюсь от проведения медицинского вмешательства ( лечения ).
«___» ________ 20 ___ г . Подпись пациентки _______________ / _________________/
Расписался в моем присутствии :
Родственник _______________ / _________________/
Врач __________________________________ Подпись _________________________
( ФИО )
13