АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ и Западной Европы , Америки , Израиля . Это совершенно новый подход к анестезии , один из принципов которого – повышение эффективности анестезии посредством снижения периоперационного стресса у больного , что достигается при помощи осознанного включения пациента в лечебный процесс .
Так , если в классической медицине на одной стороне , образно говоря , находились врачи , а на другой – пациент и его болезнь , то , согласно современному подходу , пациент становится на одну сторону с докторами , чтобы противостоять болезни , и уже является частью лечебной системы , членом мультидисциплинарной лечебной бригады .
На всех этапах операции , начиная от ее подготовки , пациенту подробно объясняется смысл действий врачей и медсестер , рассказывается , что он должен сделать сам , что его ожидает и как он должен поступать в той или иной ситуации , от захода в операционную до возвращения в палату после реанимации . Тем самым значительно снижается уровень операционного стресса , исключается паника , потому что самое неприятное в операции для больного – это страх неизвестности . Чем больше пациент участвует в процессе , тем меньше он испытывает страх , что , несомненно , позитивно отражается на его самочувствии . В результате внедрения этой инновационной практики нам удалось полностью отказаться от применения наркотиков в ночь перед операцией , а также от лечебной премедикации . Наблюдения показывают , что при таком системном подходе качество наркоза и выхода из него значительно улучшается .
Также стандартный подход к анестезии у нас включает периоперационный обогрев пациента и проведение эпидуральной анестезии , обеспечивающей обезболивание на уровне спинномозгового сегмента . Это позволяет уменьшить токсический эффект ингаляционных анестетиков и улучшить качество общей анестезии , поскольку часть боли купируется , снимаются спастические сокращения мышц , улучшаются показатели кровообращения и сердечно-сосудистой деятельности .
Золотым стандартом общей анестезии являются ингаляционные анестетики последнего поколения , в частности севофлюран , обладающие малой токсичностью и большей управляемостью . При больших , продолжительных , комбинированных операциях севофлюран не имеет себе равных . При непродолжительных оперативных вмешательствах для общей анестезии могут быть использованы внутривенные гипнотики ( пропофол ).
Большое значение отводится методике интраоперационного BIS-мониторирования для оценки глубины наркоза . Контроль состояния сознания во время наркоза ( единственный объективный контроль сознания пациента ( на двух столах ) осуществляется с помощью спектрального анализа работы головного мозга : пациенту , погруженному в наркоз , в режиме онлайн проводится энцефалография .
Также очень интересен первый опыт по внедрению тайм-аута и чек-листов в операционной . Фиксируется не только каждый препарат , введенный больному , но и очередность и порядковые номера на каждом флаконе с инфузией . Совершенно инновационный алгоритм подготовки к операции , включающий в себя в буквальном смысле проговаривание всех деталей операции : сверяются и подтверждаются Ф . И . О . больного , диагноз , результаты анализов , цель и время операции , жизненные показатели пациента и т . д .
Такой вербальный контроль проводится и по окончании вмешательства , и он включает озвучивание данных операционной сестрой по использованию и количеству расходных материалов , резюме о проделанной работе , состоянии больного , показателей гемодинамики и др . Данная процедура , которая называется check-list , максимально исключает вероятность ошибок вследствие человеческого фактора – коллегиальный контроль в ситуации , когда требуется большая концентрация внимания , играет огромную позитивную роль .
— Как решается вопрос послеоперационной анестезии ?
— В послеоперационном периоде мы практикуем принцип анальгезии , контролируемой пациентом ( РСА ). Это означает , что пациент не должен жаловаться на боль – он получает анестетик не « по расписанию », а тогда , когда ему это необходимо . Если у нас в реанимации пациент жалуется на боль , это уже практически чрезвычайная ситуация .
Такой подход к постоперационному обезболиванию полностью отвечает внедряемой нами мультимодальной стратегии Fast-Track-хирургии , или хирургии ускоренной реабилитации , поскольку позволяет быстро поднимать пациента , в более короткие сроки приступать к кормлению послеоперационных реанимационных больных . Так , спустя три часа в стандартной ситуации после экстубации трахеи пациент начинает пить , получая при плановых операциях на толстой и прямой кишке , мочеполовой системе , в течение вечера первого дня как минимум 180-240 мл воды ( общая порция воды разбивается на малые дозы , которые выпаиваются больному через каждые 20 минут ) и такой же объем жидкости утром следующего дня , перед переводом из реанимации в профильное отделение .
К слову , в этот же день до обеда пациент садится , а после обеда – в положении сидя спускает ноги с кровати . Кроме того , наши пациенты обязательно едят вечером накануне операции жидкую пищу ( исключением являются операции на верхних отделах ЖКТ и при стенозах ЖКТ ). Утром стакан сладкой воды , осветленный сок или негазированный лимонад с целью коррекции энергетического баланса и инсулинорезистентности . В целом можно сказать , что в РКОД успешно апробированы и внедряются принципы « доброжелательной реанимации ».
— Какие сложности встречались при внедрении в жизнь новых подходов к анестезии и реанимации онкохирургических пациентов ?
— Самая большая сложность в деле внедрения инноваций – это преодоление сложившихся взглядов , некоего психологического сопротивления . Действительно , подчас бывает непросто принять то , что раньше казалось неправильным и даже недопустимым . Однако в данном случае нужно стремиться к преодолению стереотипов : наши наблюдения показывают , что новый подход к анестезии и реанимации онкохирургических пациентов полностью себя оправдывает , позитивно влияя на эффективность лечения . Так , например , известно , что кишечные анастомозы лучше срастаются , если происходит внутрипросветное питание энтероцитов .
Наша цель сегодня – распространить успешный опыт двух операционных столов , действующих по современным общемировым стандартам , на все операционные РКОД . Поэтому работа в данном направлении , несомненно , будет продолжена .
Елена Рычкова
№ 2 ( 77 ) 2023 9