ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
— Какие заболевания могут быть причиной органических запоров ?
— Некоторые органические заболевания могут дебютировать запорами , что особенно актуально для первого года жизни ребенка . В частности это врожденная аномалия , связанная с нарушением иннервации фрагмента толстой кишки , – болезнь Гиршпрунга . В данном случае о консервативной терапии речь не идет , здесь требуется радикальное хирургическое лечение , связанное с резекцией той части кишки , которая не функционирует и мешает продвижению химуса по кишечнику .
Развитие запоров может повлечь за собой неврологическая патология . Так , мы часто сталкиваемся с запорами у пациентов с детским церебральным параличом . Это связано как с нарушением моторики ЖКТ , так и с тем , что в силу определенных особенностей приема пищи , нарушений процесса глотания и координации эти дети потребляют меньше жидкости и пищевых волокон .
Кроме того , запоры могут быть проявлением таких генетически обусловленных заболеваний , как муковисцидоз и целиакия . Одним из диагностических маркеров муковисцидоза в неонатальном периоде является мекониальный илеус . Если ранее целиакия ассоциировалась , скорее , с диареей и вздутием живота , в настоящее время в клинике все чаще наблюдаются стертые и атипичные формы , в том числе проявляющиеся задержкой стула .
Нельзя сбрасывать со счетов и эндокринную патологию , в частности врожденный гипотиреоз , когда недостаточная функция щитовидной железы влияет на моторику желудочно-кишечного тракта , замедляя ее и вызывая запоры . Терапия в данном случае будет направлена на борьбу с основным заболеванием , вызвавшим запор ( безглютеновая диета при целиакии , гормонозаместительная терапия при гипотиреозе и т . д .).
Необходимо отметить , что в случае рефрактерного запора ( не отвечающего на стандартное лечение в течение не менее трех месяцев ) у детей раннего возраста , особенно первого года жизни , необходимо еще раз рассмотреть такие причины запора , как болезнь Гиршпрунга , анатомические аномалии толстой кишки ( долихосигма , долихоколон ), патологию спинного мозга , а также аллергию к белкам коровьего молока .
В последнем случае терапевтический эффект в отношении запора дает элиминационная диета матери с исключением белка коровьего молока , если ребенок находится на грудном вскармливании , либо переход на лечебную смесь на основе глубокого гидролиза белка в ситуации искусственного вскармливания .
Кроме того , причиной вторичных запоров у детей раннего возраста могут быть следующие состояния и заболевания : гиперкальциемия , гипокалиемия , прием кормящей матерью антидепрессантов , передозировка витамина Д , пороки развития ануса ( ахалазия , атрезия , стеноз ), аномалии спинного мозга , травмы , аномалии мышц брюшной стенки ( гастрошизис , синдром Дауна , синдром сливообразного живота ).
— Какие заболевания становятся причиной запоров в старшем возрасте ?
— У детей старшего возраста запоры также в большинстве случаев функциональные и могут быть связаны с алиментарными погрешностями и часто гиподинамией . Из органических причин , помимо указанных ранее , можно выделить эндокринную патологию , в частности сахарный диабет , длительный прием некоторых лекарственных препаратов ( препараты железа , алюминийсодержащие антациды , спазмолитики , антихолинергические препараты и др .), химиотерапия при онкологических заболеваниях , а также болезни , сопровождающиеся синдромом псевдообструкции ( нейропатии , миопатии ).
— Какие критерии используются для постановки диагноза функционального запора на сегодняшний день ?
— Диагностические критерии запора четко изложены в Римских критериях IV пересмотра , официально представленных в мае 2016 года , и они определены для детей до четырех лет и старше четырех лет . Так , для детей до четырех лет приняты следующие диагностические критерии – наличие двух или более симптомов в течение одного месяца :
• две или менее дефекации в неделю ;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе ;
• дефекации , сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе ;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе ;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке . К детям , которые приучены к горшку , могут применяться следующие дополнительные критерии :
• не менее одного эпизода в неделю недержания ( энкопреза ) у ребенка после приобретения туалетных навыков ;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе , вызывающих засор в унитазе . Важно отметить , что постановка диагноза « запор » четко регламентирована продолжительностью симптомов в течение одного месяца . Необходимость данного критерия была вызвана прямой корреляцией между сроком начала терапии и прогнозом заболевания .
Таким образом , согласно современным рекомендациям , активное лечение запора ( не всегда медикаментозное ) необходимо начать в течение месяца с момента установления факта нарушения стула . К сожалению , родители очень часто обращаются к врачу только тогда , когда имеют место хронизация запора , отказ ребенка от дефекации вследствие ее болезненности , осложнения запора – трещины прямой кишки , кровь в стуле , каломазание . Постановка диагноза при запоре не требует никаких инвазивных методик – диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза и исследования объективного статуса . Наличие симптомов тревоги ( дебют запоров в возрасте < 1 месяца , отхождение мекония > 48 часов , отягощенный наследственный анамнез по болезни Гиршпрунга , лентовидный стул , кровь в стуле , отставание физического развития , лихорадка , рвота с желчью , аномалии щитовидной железы , вздутие живота , перианальный свищ , аномальное положение ануса , отсутствие анального или кремастерного рефлекса , уменьшение силы / тонуса / рефлексов с нижних конечностей , пучки волос в области позвоночника , ямка на крестце , сильный страх во время осмотра , анальные рубцы ) и рефрактерного запора требует более углубленного , с использованием как лабораторных , так и инструментальных методов обследования . При наличии симптомов тревоги и отсутствия ответа на стандартную терапию , назначаемую при функциональном запоре , врач продолжает поиск причин , вызвавших нарушение стула , и может прибегнуть к дополнительным исследованиям – ирригографии , МРТ спинного мозга , УЗИ и лабораторным исследованиям .
20 Медицинский журнал « Дело Жизни »