ОБЩАЯ ПЕДИАТРИЯ
ВОЗБУДИТЕЛИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ПРИЧИНЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Мамлеев Раушан Нурович доцент кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ , врач клинический фармаколог ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ , кандидат медицинских наук
Агрессивная политика антибиотикотерапии , укоренившаяся в российских стационарах , означает не только потенциальный вред , наносимый пациентам в виде нежелательных лекарственных реакций , и экономический ущерб , причиняемый здравоохранению в целом . Самый значимый урон от нерационального применения антибиотиков состоит в селективном давлении , которое оказывается на госпитальную микрофлору . Наличие у микроорганизмов множественных механизмов антибиотикорезистентности , как конститутивно-обусловленных , так и индуцибельных , приводит к прогрессивному росту числа терапевтических неудач , связанных с лечением нозокомиальных инфекций . Отсутствие качественно новых антибиотиков на фоне нерационального применения уже имеющихся препаратов широкого и ультраширокого спектра действия привело к серьезному кризису современной противоинфекционной терапии . Печально , что мы знаем сценарии развития этой проблемы , но не делаем ни выводов , ни конкретных шагов для выхода из этого кризиса .
Наиболее слабым звеном в лечении госпитальных инфекций является рост антибиотикорезистентности у Gr-отрицательных бактерий . В феврале этого года ВОЗ опубликовала список приоритетных возбудителей заболеваний для научно-исследовательских работ в области создания новых антибиотиков . И первую категорию приоритетности – критически высокий уровень приоритетности – составили такие множественно резистентные микробы , как Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae .
Самым частым патогеном семейства Enterobacteriaceae в хирургических и реанимационных отделениях остается Klebsiella pneumoniae , известная как палочка Фридлендера . Клебсиелла вырабатывает множественные β-лактамазы , но наибольшей проблемой стала выработка β-лактамаз расширенного спектра ( БЛРС ). Причина этой проблемы очевидна – это неоправданно широкое применение цефтриаксона . Данный препарат , имеющий привлекательные фармакокинетические характеристики ( однократное применение , двойной путь элиминации ), стал чрезвычайно популярен как в стационарах , так и в амбулаторной практике . Но его частое использование при вирусных инфекциях , назначение в тех ситуациях , когда показаны пенициллины , а также неоправданная пролонгация курсов цефтриаксона привели к тому , что он стал троянским конем антибактериальной терапии , так как , индуцируя у клебсиеллы выработку БЛРС , сделал цефалоспорины неэффективными как класс антибиотиков – от 1-го до 4-го поколения .
Препаратами выбора при БЛРС «+» -инфекции остаются ингибитор-защищенные цефалоспорины ( цефоперазон / сульбактам и цефтазидим / авибактам ) и карбапенемы ( прежде всего неантисинегнойный эртапенем ). Однако неблагоприятным трендом становится карбапенем-устойчивая Klebsiella pneumoniae – виновник многих летальных исходов в ОРИТ . И причина этой проблемы также очевидна – неоправданно широкое назначение меропенема , из препарата « глубокого резерва » превратившегося в препарат для рутинного лечения нетяжелых инфекций .
Значительный вклад в проблему безуспешности терапии госпитальных инфекций вносит синегнойная палочка , неуклонно становящаяся полирезистентной и даже панрезистентной . Pseudomonas aeruginosa , устойчивая к таким традиционным антисинегнойным препаратам , как пиперациллин , цефтазидим , амикацин , ципрофлоксацин и даже меропенем , уже перестает удивлять врачей ОРИТ , становясь рутинным микробом-убийцей пациентов , длительно находящихся на ИВЛ .
Проблема стала настолько острой , что мы явились свидетелями « ренессанса » полимиксинов , от которых еще в 90-х годах прошлого столетия отказались из-за их токсичности . Отсутствие отечественного колистиметата для системной терапии синегнойной инфекции подталкивает врачей к таким непопулярным , но вынужденным мерам , как внутривенное назначение ингаляционного колистина . Драматическим трендом является галопирующий рост меропе-
14 Медицинский журнал « Дело Жизни »