ОБЩАЯ ПЕДИАТРИЯ нем-резистентной Pseudomonas aeruginosa . Это заставляет в ультимативной форме требовать от врачей не назначать меропенем даже при тяжелых инфекциях , если не подтвержден высев Pseudomonas aeruginosa или нет факторов высокого риска развития синегнойной инфекции .
Исключением могут быть только крайне тяжелые реанимационные инфекции , когда прогноз для жизни в ближайшие дни и даже часы неблагоприятен при отсутствии контроля над очагом инфекции . Но и здесь следует придерживаться деэскалационного принципа : при стабилизации пациента и получении результатов микробиологического исследования эмпирическая терапия антибиотиком ультраширокого спектра меропенемом должна быть заменена препаратом более узкого спектра ( селективная антибиотикотерапия ).
Типичной ошибкой является продолжение терапии меропенемом при наличии альтернативы , и здесь нередко приходится сталкиваться с демагогической аргументацией типа « это сделано в интересах пациента ». Надо иметь смелость признать : грамотная деэскалация ничуть не ущемляет интересов больного , и замена меропенема на внутривенный амоксициллин / клавуланат при тяжелой плевропневмонии внебольничной этиологии является адекватным и гораздо более экономичным решением .
Но даже не это главное ! Приходится напоминать коллегам прекрасные слова Ф . Энгельса : « Не будем слишком обольщаться нашими победами над природой , за каждую такую победу она нам мстит !» Да , конкретно этого пациента с тяжелой пневмококковой пневмонией вылечили меропенемом , и ему достанутся лавры победителя , хотя 50 лет назад данная проблема прекрасно решалась большими дозами бензилпенициллина .
Но селективное давление меропенема на синегнойные палочки в условиях ОРИТ ( так называемый коллатеральный ущерб ) приводит к формированию у нее карбапенем-резистентности , и многим будущим пациентам меропенем уже не поможет . В большинстве случаев для деэскалационной терапии более правильным будет назначение неантипсевдомонадного карбапенема эртапенема . Торг уместен : чем реже мы назначаем антипсевдомонадный карбапенем меропенем , тем дольше сохраняется его эффективность против Pseudomonas aeruginosa !
Acinetobacter baumannii – сапрофит , распространенный повсеместно , постепенно становится причиной многих фатальных оппортунистических инфекций . Аминогликозид амикацин и сульбактам-содержащие β-лактамы до последнего времени стойко держали « фланг обороны », связанный с ацинетобактерной инфекцией . В то же время резко возросшее число назначений амикацина , цефоперазон / сульбактама и ампициллин / сульбактама ( особенно в неонатологии , в невысоких дозах для « прикрытия катетера ») не замедлило сказаться на росте резистентности к этим препаратам .
Очень удручает , когда новорожденный ребенок , предлеченный ампициллин / сульбактамом , поступает в наш стационар уже инфицированным сульбактамрезистентными ацинетобактериями . Тревожной является и ситуация с чувствительностью к колистиметату . Некоторые супербактерии , в т . ч . Acinetobacter , стали продуцировать металло-лактамазы Нью-Дели ( NDM-1 ), разрушающие карбапенемы , но применение колистиметата спасало жизни таких пациентов . Тем не менее , за один год использования колистиметата мы увидели десятикратный рост количества штаммов ацинетобактера , устойчивых к полимиксинам , и , к сожалению , это общемировой тренд .
Еще одним возбудителем жизнеугрожающих оппортунистических инфекций является Stenotrophomonas maltophilia . Типичным сценарием ее возникновения является продолжительная предлеченность меропенемом у иммунокомпрометированных больных , длительно находящихся в ОРИТ . Наш опыт показывает : если у ребенка первых месяцев жизни на фоне терапии меропенемом возникает повторная температурная « свечка », то еще до получения микробиологических данных с высокой степенью вероятности можно предположить Stenotrophomonas-инфекцию .
Проблема этого возбудителя состоит еще и в том , что оба препарата , применяющиеся для борьбы с ним – ко-тримоксазол и тигециклин , являются бактериостатиками и , поскольку лечить приходится пациентов с иммунодефицитом , отсутствие эрадикации даже при длительном назначении этих препаратов приводит к сохраняющейся персистенции возбудителя , нередко становящегося вторично-устойчивым к этим антибактериальным средствам . При отсутствии должного противоинфекционного контроля пациент становится источником заражения других детей , находящихся в палате , таких же маленьких и иммунодефицитных .
Упомянутый выше тигециклин – относительно новый участник драматических событий , разворачивающихся в хирургических ОРИТ . Препарат широкого спектра , перекрывающий многих возбудителей оппортунистических инфекций , спасший жизнь десяткам нашим пациентам , до последнего времени официально запрещен для применения у детей , что требует юридического оформления off-label-терапии .
Значимым « изъяном » препарата является отсутствие у него антисинегнойной активности : так пациент , поправляющийся от Stenotrophomonasинфекции , но остающийся по показаниям на ИВЛ , нередко вваливается в вентилятор-ассоциированную пневмонию , вызванную палочкой сине-зеленого гноя . Однако у этого препарата есть и приятные бонусы в виде активности против БЛРСпродуцирующих клебсиелл , а также метициллинрезистентных стафилококков и ванкомицин-резистентных энтерококков .
Одним из критериев приоритетности возбудителей , наряду с летальностью вызываемых ими инфекций , является вопрос : сколько вариантов лечения остается в распоряжении врача ? Отсутствие ответа на него приближает нас к постантибиотической эре . Традиционная практика назначения антибиотика « для профилактики » не может остаться безнаказанной : ванкомицин , который рутинно используется для интравентрикулярного введения или « антибактериального замка » в центральном катетере у маленьких детей быстро приводит к колонизации этих девайсов Gr « - » -отрицательными микробами , природно устойчивыми к ванкомицину .
Однако не только потеря эффективности старых или вновь появляющихся антибиотиков делает нас безоружными . Для борьбы с устойчивостью к антибиотикам также нужно совершенствовать средства профилактики госпитального инфицирования , разрабатывать и внедрять в рутинную практику эффективные методы предотвращения перекрестного заражения пациентов полирезистентными штаммами через руки ( перчатки ) и одежду медперсонала , медицинские девайсы ( в т . ч . банальные фонендоскопы
№ 1 ( 76 ) 2023 15