АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
назначение родостимулирующих препаратов может спровоцировать выход околоплодных вод из полости матки ). Также к причинам развития ЭОВ относятся многоводие , многоплодие , несвоевременное отхождение околоплодных вод .
— Какие клинические признаки эмболии являются особенно значимыми для ее ранней диагностики ?
— Она может развиваться по двум сценариям . Первый – это кардиопульмональный путь , второй – коагулопатическое маточное кровотечение в результате развития ДВС-синдрома .
Главное , на что стоит обратить внимание практикующему врачу родильного отделения , это озноб роженицы , не обоснованный какими-либо объективными факторами . Ярко выраженный озноб , сопровождающийся посинением губ , есть признак гипоксии при массивной эмболии легочной артерии . При этом у роженицы нет повышенной температуры , она не принимала никаких препаратов , которые могли бы стать причиной этого состояния , в помещении тепло и т . д . Дальнейший каскад симптомов включает признаки кардиопульмонального стресса , респираторного дистресс-синдрома , сердечной и дыхательной недостаточности , то есть признаков состояний , способных в короткое время привести к летальному исходу .
В итоге любой случай озноба на больших сроках беременности , во время родоразрешения или вскоре после родов должен расцениваться как признак ЭОВ с необходимостью принятия массивных мероприятий адекватной терапии . Наличие характерной клинической картины – основной критерий при постановке диагноза в данном случае , поскольку лабораторный данных , патогномоничных исключительно для ЭОВ , нет .
Это диагноз клинический либо патологоанатомический . При этом клинические картины тромбоэмболии и ЭОВ очень похожи . Единственное отличие состоит в том , что при ЭОВ очень быстро и массивно запускается каскад диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ( ДВС-синдром ).
Предрасполагающими факторами , по данным лабораторно-экспериментальных исследований , могут быть : снижение сатурации до менее 95 ( по пульсоксиметрии ), признаки нарушения дыхания , которые могут быть характерны для тромбоэмболии ; нарушение свертываемости крови ( по тромбоэластографии или по данным коагулограммы ). Это неспецифичные данные , однако они важны для оценки тяжести состояния и правильного ведения пациенток с ЭОВ .
— Каких действий требует подобное состояние от врача ?
— Первое , что он должен сделать , предположив у женщины ЭОВ , это немедленно вызвать на помощь других специалистов , поскольку здесь потребуются быстрые одновременные действия целой бригады врачей . Пул специалистов должен обязательно включать в себя анестезиолога-реаниматолога для решения кардиопульмональных проблем , в том числе проведения ИВЛ , сердечной реанимации и т . д .
На палец женщины для контроля сатурации крови кислородом должен быть установлен датчик пульсоксиметра , для оценки состояния плода в предродовом или родовом периоде нужно провести кардиотокографию , также необходим мониторинг гемодинамики больной , то есть врачи должны подключиться к пациентке со всех сторон , чтобы предотвратить развитие осложнений и своевременно оказать помощь в адекватном объеме .
Таким образом , в случае с ЭОВ , как и другой критической акушерской ситуацией , важны такие моменты , как мониторирование жизненных функций женщины и плода , жизнеобеспечение , транспортировка и родоразрешение на месте . Отметим , что развития ситуации в случае эмболии нужно ждать очень короткое время : счет здесь идет на минуты . И за эти минуты надо определиться с диагнозом – ЭОВ это либо какая-то другая ситуация . И если эмболия , то сразу же начать массивные мероприятия по поддержке больной .
Так , если пациентка еще беременна , мы должны ее родоразрешить в самые сжатые сроки ( выбор тактики зависит от акушерской ситуации и включает такие меры , как наложение щипцов , кесарево сечение ). Необходимо принять меры по поддержанию сердечно-легочной системы пациентки и готовиться к массивному кровотечению , связанному с коагулопатией .
Высокоэффективным методом , не доказанным с научной точки зрения , является массивная ранняя терапия глюкокортикостероидами еще на этапе подозрений на ЭОВ ( преднизолон внутривенно струйно в дозе 380-560 мг ). К сожалению , это назначение носит рекомендательный характер , но на практике данная мера спасает жизни , позволяя быстро купировать большинство легочных проблем .
Одно из обоснований этого метода дал доктор Кларк , указав на то , что анафилактоидный синдром беременных похож на анафилактический шок , в связи с чем применение гормонов является целесообразным . А бороться с легочным синдромом гораздо сложнее , чем с коагулопатией , поскольку алгоритмы борьбы с акушерскими кровотечениями довольно хорошо известны и отработаны .
Для профилактики гипотонических кровотечений рутинно применяются препараты окситоцина ( при родах ), карбетоцина ( при кесаревом сечении ). При коагулопатическом кровотечении более чем обоснованно применение препаратов транексамовой кислоты в дозе 15 мг на 1 кг массы тела пациентки внутривенно , струйно , в краткие сроки . Это практически исчерпывающие мероприятия профилактики кровотечений .
В случае развития кровотечения врач руководствуется клиническим протоколом лечения акушерских кровотечений . При малейших признаках кровотечения более чем оправданным является применение препаратов активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VII . Это позволит повысить шансы пациентки на выживание . Необходимо отметить , что прогноз при ЭОВ в большинстве случаев все-таки неблагоприятный . У женщин , выживших после перенесенной эмболии , вероятны серьезные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы , постгеморрагическая анемия как результат полиорганной недостаточности вследствие гипоксии , синдром Шихана и т . д . Качество жизни и здоровья у таких пациенток ухудшается .
Елена Рычкова
6 Медицинский журнал « Дело Жизни »