фармакология летальный исход . Правильное решение в данной клинической ситуации – отмена « виновного » препарата .
Во всех этих случаях помощником в правильном принятии решения был тщательно собранный анамнез по догоспитальной фармакотерапии . И это способен сделать каждый грамотный доктор , не прибегая к консультации клинического фармаколога .
— Почему на фоне лечения нередко изменяются лабораторные показатели – трансаминазы , билирубин , щелочная фосфатаза , креатинин и другие , и зачастую в сторону повышения ?
— Повышение лабораторных показателей нередко бывает при назначении фармакотерапии , причем чем больше лекарственных препаратов назначено , тем более выражены изменения в анализах . Эта ситуация часто встречается не только в стационарах ( госпитализируются в основном больные в тяжелом состоянии ), но и в амбулаторных условиях при полипрагмазии . Однако в поликлинике так часто , как в стационаре , не повторяют анализы , и поэтому создается впечатление , что « печеночно-почечная недостаточность » присоединяется только у тяжелобольных пациентов в стационаре . Начинается поиск « присоединившихся » заболеваний ( не исключаю и действительное присоединение новых заболеваний , но не останавливаюсь на этом , потому что врачи об этом знают ).
Нужно постоянно помнить и исключать три наиболее частые причины : полипрагмазия , нарушения водно-солевого баланса и отсутствие надлежащего контроля за стулом и диурезом . Именно это чаще всего встречается при экспертизе законченных случаев , и это то , на что мы реально можем повлиять , увеличив шансы пациента на благоприятный исход , уменьшив стоимость лечения и сохранив ЛС для других пациентов , нуждающихся в них .
Чтобы понять , что происходит при полипрагмазии , нужно знать фармакокинетику . Лекарственные препараты , поступающие в организм , как чужеродные вещества подвергаются метаболизму и экскреции . И чаще всего в этом участвуют печень и почки . И чем больше лекарственных препаратов и / или чем в наибольших дозах получает их пациент , тем быстрее среагируют те лабораторные показатели , которые отражают работу этих механизмов .
Рассмотрим это на примере парацетамола , самого безопасного обезболивающего и жаропонижающего препарата – до тех пор , пока не превышены его дозы и пока он не взаимодействовал с препаратами , повышающими его токсичность за счет участия в одних и тех же процессах метаболизма . Биотрансформация парацетамола происходит в печени с помощью глюкуронирования и сульфатирования с образованием безопасных парацетамола глюкуронида и парацетамола сульфата . При передозировке парацетамола в метаболизм « включается » цитохром Р-450 ( CYP2E1 ), при этом образуются промежуточные метаболиты ( реактивный электрофильный метаболит – N-ацетилбензоиминохинон ), которые кумулируют при передозировке и , будучи гепатотоксичными , повреждают печень , вплоть до летального исхода . Алкоголь , другие индукторы печеночных ферментов , гепатотоксические препараты повышают риск гепатотоксичности . Показателен такой клинический случай . Пациент с подозрением на механическую желтуху доставлен в отделение неотложной хирургии из инфекционной больницы , где была исключена ее инфекционная природа . При обследовании данных за механическую желтуху выявлено не было . При сборе анамнеза выяснено , что пациент заболел ОРЗ с высокой температурой , но « у шефа юбилей », который пропустить он не мог . Приняв двойную дозу парацетамола , больной пошел на банкет , где выпил алкоголь . Через некоторое время появились тошнота , рвота , а через сутки утром он обнаружил , что пожелтел . Первые признаки передозировки – симптомы повреждения печени и патологические функциональные пробы печени – появляются на 2 – 4-й день после передозировки . Если бы правильный диагноз был поставлен сразу , можно было бы ввести антидот ацетилцистеин ( желательно в первые 10-12-24 часа ).
Вторая причина появления патологических лабораторных показателей – нарушения водно-солевого баланса . Если пациент ест и пьет без ограничений , то такая ситуация маловероятна . Но если больной с нарушенным сознанием и не может понять и сказать , что у него жажда , либо он после операции на ЖКТ и ему не разрешается прием еды и воды per os , то недостаточно вводимый объем воды без учета потребности ( 20-40 мл / кг массы тела / сутки + потери ) приводит к дегидратации . Если при этом пациент получает солевые растворы в / в + парентеральное ( и / или энтеральное у больных в коме ) питание без воды , то развивается гипертоническая дегидратация , сначала внеклеточная , а потом и внутриклеточная .
За счет повышения осмолярности внеклеточного пространства вода при отсутствии поступления извне начинает выходить из клеток , вызывая внутриклеточную дегидратацию с развитием множественной органной дисфункции . Состояние ошибочно называют синдромом полиорганной недостаточности ( СПОН ), смиряясь с происходящим и добавляя все больше ЛС , пытаясь помочь пациенту . Хотя , если об этом знать и помнить и вовремя добавлять больному необходимое ему количество воды , шансов на благоприятный исход будет больше . Это одна из проблем инфузионной терапии и не только . Третья причина появления патологических лабораторных показателей , которая , как ни странно , встречается не так редко , как хотелось бы , это отсутствие надлежащего контроля за стулом и диурезом . И если за диурезом нет контроля в отделениях , но есть в ОРИТах , то надлежащего контроля за стулом нет намного чаще . В итоге при отсутствии стула пациент продолжает получать пероральные лекарственные формы , а при полипрагмазии количество препаратов доходит иногда до 10-15 , причем некоторые из них принимаются по 2-3 раза в сутки , то количество приемов лекарств per os достигает более 20 («+» в листах назначений ) в сутки .
При регулярном стуле проблемы кумуляции лекарственных веществ маловероятны . Но при отсутствии стула у пациента через несколько дней появляются тошнота , рвота , боли в животе , другие признаки передозировки ЛС или нежелательные лекарственные реакции , повышаются « печеночные пробы ». У пациента начинается поиск « новых », присоединившихся , или якобы ранее не диагностированных заболеваний с назначением новых ЛС ( в том числе гептрала и др .), увеличивающих в свою очередь полипрагмазию . И это вместо того , чтобы освободить кишечник и отменить ( хотя бы временно ) « виновные » препараты . И здесь важно именно очистить кишечник , а не написать в листе назначений « очистительная клизма » ( рядом с этой надписью некоторые медицинские сестры пишут « п / к промывные воды », хотя у пациента « каловый завал » со всеми последствиями ).
№ 7 ( 39 ) 2018 39