Уникальный случай
— Как прошло непосредственно оперативное вмешательство ?
— У нас уже был опыт проведения вмешательств по поводу аневризм и артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга , поэтому сама операция прошла без технических сложностей : достаточно быстро удалось выключить и аневризму , и артериовенозную мальформацию . При этом необходимо отметить , что сочетание данных патологий встречается довольно редко , тем более в остром периоде , в одном бассейне , с наличием обширного кровоизлияния , что создавало немалые сложности в обнаружении патологических очагов . На консилиуме мы обсуждали , что подлежит первичному выключению : аневризма или артериовенозная мальформация , и приняли решение об одновременном их выключении , что и было сделано в ходе операции .
— Сколько времени потребовалось на подготовку пациентки к операции ?
— Прежде всего нужно сказать , что данная больная поступила по вызову скорой помощи в приемное отделение РКБ . Между тем максимальный опыт хирургического лечения аневризм на тот момент был накоплен специалистами МКДЦ . Поэтому здесь имел место совместный консилиум двух клиник , а учитывая состояние больной , и трех команд специалистов : акушеровгинекологов , нейрохирургов и рентгенхирургов . В результате консилиумов было принято решение о переводе пациентки в МКДЦ , выполнении рентгенхирургической операции , а затем , в зависимости от состояния больной и плода , предполагалось принять решение о дальнейшей тактике ее ведения . К слову , сразу же после операции у пациентки началась родовая деятельность , и ей было сделано кесарево сечение .
— Каков был предварительный прогноз врачей относительно данного клинического случая ?
— В первую очередь мы старались максимально взвесить все риски . На сегодняшний день , согласно рекомендательному протоколу , пациенты с аневризмой должны быть прооперированы в первые трое суток ( в идеале – в первые сутки ) после кровоизлияния : в течение этого периода существует максимальный риск повторного разрыв . При этом если от первого разрыва умирают 30 % пациентов , то от повторного – 80 % ( оставшиеся 20 % – это грубейшая инвалидизация ), что обусловливает необходимость его предотвращения . Во время беременности риск кровоизлияния усиливается , особенно во время родовой деятельности . В описываемой ситуации был огромный риск повторного кровоизлияния , и прогнозы , соответственно , не отличались оптимистичностью .
К счастью , данный клинический случай был разрешен благополучно : плод был сохранен ( ребенок рожден путем кесарева сечения на 32-й неделе беременности ), и для самой пациентки эта ситуация прошла без последствий , без какого бы то ни было неврологического дефицита . В дальнейшем мы пытались наблюдать эту пациентку , однако , к сожалению , она не проявила к этому никакого желания .
— Были ли в последующем у вас подобные операции ?
— После данного случая у нас были еще четыре пациентки с внутримозговым кровоизлиянием во время беременности . Все они были успешно прооперированы . В среднем у нас бывает один подобный случай в год , и теперь мы уже более смело идем на такие вмешательства , поскольку разработали алгоритм их выполнения . Думаю , что отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения МКДЦ одно из самых опытных в России по лечению данной категории пациентов . Мы выступали с докладами на всероссийских конференциях , охотно делимся опытом с коллегами . В 2015 году были выпущены клинические рекомендации по лечению беременных пациенток с субарахноидальным кровоизлиянием , при составлении которых был учтен и наш опыт .
— Какие перспективные методы лечения применяются сегодня в рентгенхирургическом отделении МКДЦ ?
— Рентгенхирургия – относительно молодая , но динамично развивающаяся специальность , совершившая за последние годы немало прорывов . Так , многие операции , которые ранее выполняли открытым доступом , с большими разрезами , значительной травматизацией , долгим последующим периодом реабилитации , сегодня выполняются внутрисосудистым доступом через маленькое пункционное отверстие , благодаря чему множество открытых операций можно заменить на эндоваскулярные .
Например , если до недавнего времени протезирование клапана аорты проводилось только хирургическим методом , то сегодня за рубежом уже примерно половина операций выполняется эндоваскулярно . То же относится к лечению аневризм грудного и брюшного отдела аорты . Комфортность эндоваскулярных вмешательств для пациента трудно переоценить : если после открытой операции больной спускался в палату из реанимации только через несколько дней , то после эндоваскулярной операции он может быть уже выписан домой на второй-третий день .
В области рентгенэндоваскулярной хирургии новые методы и методики внедряются и осваиваются очень активно . Так , за последние годы мы внедрили в практику хирургическое лечение артериальной гипертензии : пациентам со злокачественной гипертонией выполняется радиочастотная абляция почечных артерий – манипуляция , доказавшая свою эффективность при гипертонии , резистентной к фармакотерапии .
Мы успешно проводим эндоваскулярное лечение гипертрофической кардиомиопатии : если раньше гипертрофический миокард иссекался посредством открытого доступа , то сейчас это делается внутрисосудистым доступом , занимает два часа , и пациент может быть выписан спустя сутки .
Сегодня мы берем на лечение пациентов с аневризмами – в том числе и тех , которых раньше не брали : сейчас у нас нет аневризм сосудов головного мозга , которые мы не могли бы лечить эндоваскулярно при наличии всех необходимых расходных материалов . У врачей на сегодняшний день есть выбор между нейрохирургической и эндоваскулярной операцией : мы взвешиваем риски и эффективность обоих вариантов в каждой конкретной клинической ситуации .
Все меньше остается патологий периферических артерий , которые невозможно было бы вылечить эндоваскулярно . Сейчас мы интенсивно осваиваем эндоваскулярное лечение венозной патологии : в частности у пациентов , перенесших илеофеморальный флеботромбоз , мы внедряем селективный тромболизис и стентирование вен . Кроме того , мы первыми в России в 2009 году применили технологию восстановления кровотока у пациентов с острым ишемическим инсультом путем тромбэкстракции с использованием стент-ретриверов . Сегодня это уже является стандартом лечения пациентов с острым ишемическим инсультом и вошло в Российские национальные рекомендации по лечению данной группы пациентов .
Елена Рычкова
№ 7 ( 27 ) 2017 41