Уникальный случай
— Как прошло непосредственно оперативное вмешательство?
— У нас уже был опыт проведения вмешательств по поводу аневризм и артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга, поэтому сама операция прошла без технических сложностей: достаточно быстро удалось выключить и аневризму, и артериовенозную мальформацию. При этом необходимо отметить, что сочетание данных патологий встречается довольно редко, тем более в остром периоде, в одном бассейне, с наличием обширного кровоизлияния, что создавало немалые сложности в обнаружении патологических очагов. На консилиуме мы обсуждали, что подлежит первичному выключению: аневризма или артериовенозная мальформация, и приняли решение об одновременном их выключении, что и было сделано в ходе операции.
— Сколько времени потребовалось на подготовку пациентки к операции?
— Прежде всего нужно сказать, что данная больная поступила по вызову скорой помощи в приемное отделение РКБ. Между тем максимальный опыт хирургического лечения аневризм на тот момент был накоплен специалистами МКДЦ. Поэтому здесь имел место совместный консилиум двух клиник, а учитывая состояние больной, и трех команд специалистов: акушеровгинекологов, нейрохирургов и рентгенхирургов. В результате консилиумов было принято решение о переводе пациентки в МКДЦ, выполнении рентгенхирургической операции, а затем, в зависимости от состояния больной и плода, предполагалось принять решение о дальнейшей тактике ее ведения. К слову, сразу же после операции у пациентки началась родовая деятельность, и ей было сделано кесарево сечение.
— Каков был предварительный прогноз врачей относительно данного клинического случая?
— В первую очередь мы старались максимально взвесить все риски. На сегодняшний день, согласно рекомендательному протоколу, пациенты с аневризмой должны быть прооперированы в первые трое суток( в идеале – в первые сутки) после кровоизлияния: в течение этого периода существует максимальный риск повторного разрыв. При этом если от первого разрыва умирают 30 % пациентов, то от повторного – 80 %( оставшиеся 20 % – это грубейшая инвалидизация), что обусловливает необходимость его предотвращения. Во время беременности риск кровоизлияния усиливается, особенно во время родовой деятельности. В описываемой ситуации был огромный риск повторного кровоизлияния, и прогнозы, соответственно, не отличались оптимистичностью.
К счастью, данный клинический случай был разрешен благополучно: плод был сохранен( ребенок рожден путем кесарева сечения на 32-й неделе беременности), и для самой пациентки эта ситуация прошла без последствий, без какого бы то ни было неврологического дефицита. В дальнейшем мы пытались наблюдать эту пациентку, однако, к сожалению, она не проявила к этому никакого желания.
— Были ли в последующем у вас подобные операции?
— После данного случая у нас были еще четыре пациентки с внутримозговым кровоизлиянием во время беременности. Все они были успешно прооперированы. В среднем у нас бывает один подобный случай в год, и теперь мы уже более смело идем на такие вмешательства, поскольку разработали алгоритм их выполнения. Думаю, что отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения МКДЦ одно из самых опытных в России по лечению данной категории пациентов. Мы выступали с докладами на всероссийских конференциях, охотно делимся опытом с коллегами. В 2015 году были выпущены клинические рекомендации по лечению беременных пациенток с субарахноидальным кровоизлиянием, при составлении которых был учтен и наш опыт.
— Какие перспективные методы лечения применяются сегодня в рентгенхирургическом отделении МКДЦ?
— Рентгенхирургия – относительно молодая, но динамично развивающаяся специальность, совершившая за последние годы немало прорывов. Так, многие операции, которые ранее выполняли открытым доступом, с большими разрезами, значительной травматизацией, долгим последующим периодом реабилитации, сегодня выполняются внутрисосудистым доступом через маленькое пункционное отверстие, благодаря чему множество открытых операций можно заменить на эндоваскулярные.
Например, если до недавнего времени протезирование клапана аорты проводилось только хирургическим методом, то сегодня за рубежом уже примерно половина операций выполняется эндоваскулярно. То же относится к лечению аневризм грудного и брюшного отдела аорты. Комфортность эндоваскулярных вмешательств для пациента трудно переоценить: если после открытой операции больной спускался в палату из реанимации только через несколько дней, то после эндоваскулярной операции он может быть уже выписан домой на второй-третий день.
В области рентгенэндоваскулярной хирургии новые методы и методики внедряются и осваиваются очень активно. Так, за последние годы мы внедрили в практику хирургическое лечение артериальной гипертензии: пациентам со злокачественной гипертонией выполняется радиочастотная абляция почечных артерий – манипуляция, доказавшая свою эффективность при гипертонии, резистентной к фармакотерапии.
Мы успешно проводим эндоваскулярное лечение гипертрофической кардиомиопатии: если раньше гипертрофический миокард иссекался посредством открытого доступа, то сейчас это делается внутрисосудистым доступом, занимает два часа, и пациент может быть выписан спустя сутки.
Сегодня мы берем на лечение пациентов с аневризмами – в том числе и тех, которых раньше не брали: сейчас у нас нет аневризм сосудов головного мозга, которые мы не могли бы лечить эндоваскулярно при наличии всех необходимых расходных материалов. У врачей на сегодняшний день есть выбор между нейрохирургической и эндоваскулярной операцией: мы взвешиваем риски и эффективность обоих вариантов в каждой конкретной клинической ситуации.
Все меньше остается патологий периферических артерий, которые невозможно было бы вылечить эндоваскулярно. Сейчас мы интенсивно осваиваем эндоваскулярное лечение венозной патологии: в частности у пациентов, перенесших илеофеморальный флеботромбоз, мы внедряем селективный тромболизис и стентирование вен. Кроме того, мы первыми в России в 2009 году применили технологию восстановления кровотока у пациентов с острым ишемическим инсультом путем тромбэкстракции с использованием стент-ретриверов. Сегодня это уже является стандартом лечения пациентов с острым ишемическим инсультом и вошло в Российские национальные рекомендации по лечению данной группы пациентов.
Елена Рычкова
№ 7( 27) 2017 41