ревматология тендинит – воспаление ахиллова сухожилия, когда пациент отмечает, что по утрам ему больно вставать на пятки.
Нередко болезнь дебютирует с поражения глаз. При отсутствии поражения опорно-двигательного аппарата у пациента возникает покраснение глаз, а также слезотечение. Эти симптомы ощущаются им как крайне дискомфортные и заставляют срочно обратиться к врачу-офтальмологу.
Как правило, в Казани такие пациенты обращаются на консультацию к специалистам Республиканской клинической офтальмологической больницы, и если там выставляют диагноз « рецидивирующий иридоциклит » или « увеит », возникает повод насторожиться в отношении анкилозирующего спондилита. Мы плотно сотрудничаем с офтальмологами, и, видя такое поражение глаз, они в большинстве случаев направляют пациентов на консультацию к врачу-ревматологу.
Реже при анкилозирующем спондилите встречается поражение внутренних органов, таких как аортальный клапан или почки( гломерулонефрит). Как правило, эти поражения никак не проявляются клинически и могут быть обнаружены только при специальном диагностическом исследовании.
— Что включает в себя диагностический комплекс при подозрении на болезнь Бехтерева?
— Очень информативна инструментальная диагностика, в частности рентгенография поясничного отдела позвоночника, обнаруживающая определенные изменения в области крестцово-подвздошных сочленений. Однако на ранней стадии заболевания эти изменения увидеть при рентгенографии очень сложно, и здесь на помощь врачу приходит МРТ.
Сегодня данный метод очень помогает врачам-ревматологам, поскольку он не только информативен, но и, в отличие от времен 10 – 15-летней давности, вполне доступен( в настоящее время в городе порядка 20 аппаратов МРТ, очередь на данное исследование отсутствует, и стоимость его сравнительно невысока). Исследование, проведенное, подчеркну, по направлению врача-ревматолога, позволяет верифицировать диагноз на ранней стадии в 100 % случаев.
Что касается лабораторной диагностики, то в ситуации с анкилозирующим спондилитом она не является специфичной. Так, повышение СОЭ и СРБ наблюдается в остром периоде заболевания лишь у 50 % пациентов. Исключение составляет иммунологический анализ крови на уже упомянутый HLA-B27-антиген. Он не входит в диагностические критерии заболевания, но назначается как дополнительный фактор его обнаружения.
На поздней стадии, когда заболевание запущено, ведущую роль в диагностике играет специфичная клиника: характерный внешний вид пациента(« поза просителя »), выраженные ограничения в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника( позвоночный столб превращается в так называемый бамбук).
Когда я только начинала работать, практически все пациенты обращались к ревматологам на этой стадии, и мы уже ничем не могли им помочь, будучи вынужденными выступать только в роли наблюдателей. Процесс был необратим и абсолютно некурабелен с терапевтической точки зрения. Эти пациенты в большинстве своем живы и сегодня, поскольку болезнь Бехтерева не ведет к летальному исходу, это доброкачественное заболевание, но оно инвалидизирует человека, сильно снижая качество его жизни вследствие хронического болевого синдрома и ограничения движения. Сегодня при наличии современных диагностических методов и высокой настороженности врачей в отношении анкилозирующего спондилита число пациентов, обратившихся впервые с болезнью на поздней стадии, практически равно нулю.
— В чем заключается лечение анкилозирующего спондилита?
— Прежде всего его терапия связана с немедикаментозными способами лечения. 70 % успеха обеспечивают регулярные физические упражнения, выполнение особых комплексов ЛФК, разработанных специально для лечения данной патологии. Их нужно выполнять ежедневно, независимо от стадии болезни. Позвоночный столб должен находиться в движении, что позволяет избежать его закостенения. Это основа основ: если не выполняются данные рекомендации, все остальное лечение не имеет никакого смысла.
Арсенал медикаментозного лечения при болезни Бехтерева довольно ограниченный. Фармакотерапия данного заболевания заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств на постоянной основе, даже в отсутствие болей, поскольку они обладают не только обезболивающим, но и структурно-модифицирующим эффектом, то есть тормозят развитие болезни.
По эффективности все НПВС практически равны, однако в настоящее время препаратами выбора являются высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 – целебрекс( целекоксиб) и аркоксиа( эторикоксиб), которые считаются более безопасными в плане побочных эффектов( в отличие от многих других НПВС они не оказывают влияния на слизистую ЖКТ, однако обладают определенной кардиотоксичностью).
Хочу отметить, что в молодом возрасте эти препараты, как правило, переносятся хорошо. Но рекомендация по их пожизненному приему была выработана не более десяти лет назад, а потому изучить последствия столь длительного их применения еще предстоит в будущем.
Помимо НПВС, в нашем распоряжении есть препарат « Сульфасалазин », применяемый при лечении ревматоидного артрита и способный тормозить прогрессирование анкилозирующего спондилита при периферической форме заболевания. Понимание патогенетических звеньев болезни открыло новые перспективы в поиске лекарств. Был выделен такой провоспалительный цитокин, как фактор некроза опухоли альфа, и стали синтезироваться антитела к нему.
Результатом стало то, что в настоящее время в нашем распоряжении пять препаратов – ингибиторов ФНО-альфа. Это так называемая биологическая терапия анкилозирующего спондилита, препараты нового поколения с принципиально иным действием и совершенно другой эффективностью. При неэффективности данной группы препаратов и при наличии противопоказаний к ним применяются ингибиторы интерлейкина-17. Эти препараты сегодня активно применяются в когорте пациентов с анкилозирующим спондилитом, прекрасно работают и позволяют сохранить здоровье и качество пациентов на долгие годы.
Наука идет вперед, мы ожидаем появления новых лекарств, и они, несомненно, будут разработаны. Поэтому вскоре пациентов с болезнью Бехтерева в терминальной стадии, я думаю, можно будет увидеть только на фотографиях в учебниках по ревматологии.
Елена Рычкова
№ 7( 27) 2017 31