Фтизиатрия и пульмонология
какой фирмы-производителя он лечится, чтобы оценить возможное отсутствие эффекта.
Если на фоне терапии в течение 3-5 дней состояние больного улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, пациент стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. В случае отсутствия улучшения следует его сменить.
Показаниями для смены препарата является клиническая неэффективность терапии( сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). В этом случае коррекцию терапии следует осуществлять по возможности с учетом результатов микробиологического исследования( посева) мокроты, полученной до начала антибактериальной терапии.
Однако проведение таких исследований целесообразно только при возможности получения, доставки и посева патологического материала в баклабораторию в теплом виде в течение часа от момента его забора. А это практически невозможно в амбулаторных условиях, особенно в зимний период, для сельских больных.
При этом надо понимать, что выявить атипичных возбудителей до начала антибактериальной терапии в большинстве медучреждений общей лечебной сети просто невозможно. Применять антибиотики нужно осторожно, потому что впоследствии, если возникнет более серьезное заболевание воспалительного характера, они могут потерять эффективность. Поэтому, если больной указывает на использование того или иного антибиотика в течение трех месяцев до настоящего обострения, лучше его не использовать в данный момент.
Длительность антибактериального лечения, после того как убедились в его эффективности, как правило, составляет 5-14 дней в зависимости от выбранного антибиотика, клинических проявлений болезни и ее осложнений. В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать их введение через небулайзер.
Застой патологического секрета в дыхательных путях создает благоприятные условия для накопления патогенной микрофлоры, активизации и поддержания и / или прогрессирования воспалительного процесса, способствует формированию резистентных штаммов микроорганизмов и снижает эффективность антибактериальной терапии. Влияние мукостаза на течение и исход болезней органов дыхания требует своевременной диагностики этого патологического состояния и направленной терапии.
К основным клиническим проявлениям застоя бронхиального секрета при бронхолегочных заболеваниях можно отнести: продолжительный малопродуктивный неэффективный кашель, наличие густой, трудно отделяемой мокроты, стойкие аускультативные изменения в виде неравномерного проведения воздуха в различные отделы легких, наличия длительных, различной степени звучности, средних влажных и / или сухих хрипов. Обычно болезни органов дыхания, сопровождающиеся застоем мокроты, имеют затяжной характер, при этом нередко проводится рентгенологическое исследование грудной клетки с целью уточнения диагноза.
Как правило, в комплексном лечении болезней органов дыхания широко используется мукоактивная терапия, которая в настоящее время носит персонализированный характер и зависит от вида заболевания, степени выраженности мукостаза и характера секрета. Однако безусловный приоритет имеют муколитики прямого действия, непосредственно влияющие на белковый субстрат секрета и превращающие густую вязкую слизь в низкомолекулярное соединение, легко удаляемое из дыхательных путей.
Безусловным лидером в терапии болезней органов дыхания, сопровождающихся мукостазом, является N-ацетилцистеин( Флуимуцил) – оригинальный препарат направленного действия, химической основой которого является тиоловое соединение, непосредственно разрушающее полимеры слизи.
С современных позиций Флуимуцил рассматривается как лекарственное средство, обладающее муколитическим, антиоксидантным и противовоспалительным свойством. Однако необходимо учитывать, что этот препарат должен назначаться только при сильно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку может сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи и наводнения легких жидкой мокротой.
Необходимо помнить о том, что при приеме N-ацетилцистеина разница во времени при пероральном использовании антибиотиков, особенно бета-лактамного ряда, должна быть не менее двух часов, т. к. они могут инактивировать друг друга. Поэтому больным должны быть даны четкие инструкции по их совместному использованию.
К мукоактивным препаратам непрямого( секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина – бромгексин и его метаболиты( амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают противовоспалительное действие. При этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема.
Препараты растительного происхождения( корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), имеющие отхаркивающий эффект рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов. Важными ее элементами у больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж и лечебная физкультура. Вполне понятно, что в настоящей публикации невозможно рассмотреть все аспекты бронхитов. Имеются значительные различия в оценке тяжести состояния у детей и взрослых. Весьма актуальной проблемой становится диагностика и лечение бронхолегочной патологии у лиц, живущих с ВИЧ, при формировании СПИДа у этих людей, сочетании ХОБЛ и других заболеваний, например, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Освещение проблемы бронхитов в данной статье должно послужить основанием к возникновению у врачей желания поднять научную литературу с целью повышения знаний в этой области, к посещению конференций и изучению специальных руководств, а также для направления пациентов на консультацию к пульмонологам.
Эмма Ситдикова
16 Медицинский журнал « Дело Жизни »