фармакология
― То есть инфузионная терапия целесообразна лишь в тех случаях , когда пациент не может принимать жидкость энтеральным путем ?
― Парентеральное введение растворов оправданно в токсикологии , в хирургических отделениях после операций на ЖКТ , при панкреонекрозе , то есть когда больной не может или ему нельзя есть и пить ; в инфекционных отделениях , когда идет большая потеря жидкости через кишечник ( холера и кишечные инфекции при позднем обращении ).
В случае неврологических патологий , например , при остром нарушении мозгового кровообращения , больному нужна регидратация . Пациенты в таком состоянии мало двигаются , мало едят и пьют , а находящиеся в коме длительно не могут ни есть , ни пить , но их организм при этом нуждается в положенных 20-40 мл воды на каждый кг массы тела . У пациентов с высокой температурой , при частом дыхании , на ИВЛ , при повышенном потоотделении , при больших потерях жидкости во время рвоты либо диареи эта потребность возрастает . При ОНМК ЖКТ не задействован , и восполнять потерю жидкости возможно энтеральным путем – естественным образом или через назогастральный зонд . Даже если у больного нарушена функция глотания , введение жидкости через назогастральный зонд является оптимальным по сравнению с внутривенным . Невозможность поступления воды в организм приводит к гипертонической дегидратации , которая проявляется слабостью , сухостью слизистых , понижением АД , отделением малого количества мочи , повышением температуры тела , психомоторным возбуждением . Врач , не владеющий этими знаниями , может отреагировать на данный симптомокомплекс назначением внутривенной инфузии физиологического раствора натрия хлорида , препаратов допамина , диуретиков , антибиотиков или седативных препаратов , а между тем больного нужно просто напоить обычной чистой водой или ввести воду через назогастральный зонд .
Введение же физраствора ( либо других жидкостей , содержащих натрия хлорид ) в случае гипертонической дегидратации может привести к еще большему ухудшению состояния за счет внутриклеточной дегидратации : при отсутствии поступления воды извне дефицит воды во внеклеточном пространстве будет восполняться из клеток или внутриклеточного пространства , а это приведет к полиорганной недостаточности .
К слову , введение допамина на пустое кровеносное русло недопустимо , особенно в больших дозах ( больше 10 мкг / кг / мин ), поскольку это провоцирует ренальную вазоконстрикцию , вследствие чего уменьшается количество мочи , а также может развиться нарушение ритма сердца . Допамин следует вводить только после того , как будет восполнен дефицит циркулирующей крови .
― Есть какие-то особенности у инфузионных растворов ?
― У каждого такого препарата есть свои показания и противопоказания . Например , плазмозамещающий препарат Желатиноль обладает высоким осмолярным индексом . Если у больного высокая осмолярность и при этом он не может самостоятельно пить , то введение данного препарата опасно из-за возможности развития внутриклеточной дегидратации . Высокоосмолярные растворы провоцируют выход воды из клеток во внеклеточное пространство , и клетки начинают « высыхать ». При поражении клеток мозга это повлечет за собой обморок и кому , а клеток печени и почек – измененные почечные и печеночные пробы и нарушение функционирования внутренних органов . В таком случае больному нередко диагностируют полиорганную недостаточность . А на самом деле его организму просто не хватает воды . Если врач об этом не знает , то для купирования такого состояния он назначит пациенту множество препаратов ( полипрагмазия ) вместо восполнения необходимого объема воды .
В неврологической практике широко применяется осмотический диуретик маннитол . В инструкции четко указано о противопоказаниях применения этого препарата при геморрагических инсультах , субарахноидальных кровоизлияниях ( обладая высокой осмолярностью , он может спровоцировать отек мозга ); его введение при этих состояниях возможно , только если предполагается проведение трепанации черепа . Наблюдения показывают , что в отделениях , где уменьшили применение маннитола с учетом противопоказаний , снижается уровень смертности .
Применение « поляризующей » смеси ( глюкоза + инсулин + калий + магний ), распространенного препарата в кардиологической практике , при повышенном калии ( например , у больных с нарушенной выделительной функцией почек ) может привести к гиперкалиемии и последующей остановке сердечной деятельности . Кроме того , перед назначением той же « поляризующей » смеси следует выяснить , какие препараты принимал пациент в последнее либо текущее время . Введение противопоказано с одновременным приемом калийсберегающих диуретиков во избежание указанных последствий .
Использование альбумина у пациентов с патологией сердца без контроля этого вещества в крови может привести к повышению онкотического давления в кровеносном русле , увеличению ОЦК и , как следствие , к гемодинамической нагрузке , отеку легки . В целом внутривенное применение альбумина в случае белковой недостаточности целесообразно , пожалуй , лишь в случае тяжелой нефрологической патологии с нефротическим синдромом , когда через почки идет повышенная потеря белка . В остальных случаях белок должен потребляться с пищей . Недостаточное поступление белка с пищей ведет к безбелковым отекам ; при этом клиника похожа на декомпенсацию ХСН , и попытка лечения таких отеков диуретиками малоэффективна .
И еще о физиологическом растворе . С каждым литром этого раствора пациент получает внутривенно девять граммов чистого NaCl , а если назначено 2-2,5 литра натрийсодержащих растворов , то количество введенного натрия хлорида составит 18-22,5 грамма . А теперь вспомним , сколько соли рекомендуют кардиологи своим пациентам . Не более пяти граммов (!) в сутки . Выводы делайте сами .
― Какие показатели следует проконтролировать перед назначением инфузионных растворов ?
― Инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей ОЦК и ДЦК , гематокрита , мочевины , креатинина , общего белка , электролитов , осмолярности ; ЭКГ , удельного веса мочи и т . д . Но прежде всего « врачи должны осознать , что введение чужеродного вещества в организм человека – ответственное дело , тогда как в настоящее время подавляющее большинство из них об этом просто не задумываются » ( Д . Р . Лоуренс , П . Н . Бенитт « Клиническая фармакология »). Поэтому стоит сначала решить : нужна ли вообще больному инфузионная терапия ?
Елена Рычкова
54 Медицинский журнал « Дело Жизни »