фармакология
― То есть инфузионная терапия целесообразна лишь в тех случаях, когда пациент не может принимать жидкость энтеральным путем?
― Парентеральное введение растворов оправданно в токсикологии, в хирургических отделениях после операций на ЖКТ, при панкреонекрозе, то есть когда больной не может или ему нельзя есть и пить; в инфекционных отделениях, когда идет большая потеря жидкости через кишечник( холера и кишечные инфекции при позднем обращении).
В случае неврологических патологий, например, при остром нарушении мозгового кровообращения, больному нужна регидратация. Пациенты в таком состоянии мало двигаются, мало едят и пьют, а находящиеся в коме длительно не могут ни есть, ни пить, но их организм при этом нуждается в положенных 20-40 мл воды на каждый кг массы тела. У пациентов с высокой температурой, при частом дыхании, на ИВЛ, при повышенном потоотделении, при больших потерях жидкости во время рвоты либо диареи эта потребность возрастает. При ОНМК ЖКТ не задействован, и восполнять потерю жидкости возможно энтеральным путем – естественным образом или через назогастральный зонд. Даже если у больного нарушена функция глотания, введение жидкости через назогастральный зонд является оптимальным по сравнению с внутривенным. Невозможность поступления воды в организм приводит к гипертонической дегидратации, которая проявляется слабостью, сухостью слизистых, понижением АД, отделением малого количества мочи, повышением температуры тела, психомоторным возбуждением. Врач, не владеющий этими знаниями, может отреагировать на данный симптомокомплекс назначением внутривенной инфузии физиологического раствора натрия хлорида, препаратов допамина, диуретиков, антибиотиков или седативных препаратов, а между тем больного нужно просто напоить обычной чистой водой или ввести воду через назогастральный зонд.
Введение же физраствора( либо других жидкостей, содержащих натрия хлорид) в случае гипертонической дегидратации может привести к еще большему ухудшению состояния за счет внутриклеточной дегидратации: при отсутствии поступления воды извне дефицит воды во внеклеточном пространстве будет восполняться из клеток или внутриклеточного пространства, а это приведет к полиорганной недостаточности.
К слову, введение допамина на пустое кровеносное русло недопустимо, особенно в больших дозах( больше 10 мкг / кг / мин), поскольку это провоцирует ренальную вазоконстрикцию, вследствие чего уменьшается количество мочи, а также может развиться нарушение ритма сердца. Допамин следует вводить только после того, как будет восполнен дефицит циркулирующей крови.
― Есть какие-то особенности у инфузионных растворов?
― У каждого такого препарата есть свои показания и противопоказания. Например, плазмозамещающий препарат Желатиноль обладает высоким осмолярным индексом. Если у больного высокая осмолярность и при этом он не может самостоятельно пить, то введение данного препарата опасно из-за возможности развития внутриклеточной дегидратации. Высокоосмолярные растворы провоцируют выход воды из клеток во внеклеточное пространство, и клетки начинают « высыхать ». При поражении клеток мозга это повлечет за собой обморок и кому, а клеток печени и почек – измененные почечные и печеночные пробы и нарушение функционирования внутренних органов. В таком случае больному нередко диагностируют полиорганную недостаточность. А на самом деле его организму просто не хватает воды. Если врач об этом не знает, то для купирования такого состояния он назначит пациенту множество препаратов( полипрагмазия) вместо восполнения необходимого объема воды.
В неврологической практике широко применяется осмотический диуретик маннитол. В инструкции четко указано о противопоказаниях применения этого препарата при геморрагических инсультах, субарахноидальных кровоизлияниях( обладая высокой осмолярностью, он может спровоцировать отек мозга); его введение при этих состояниях возможно, только если предполагается проведение трепанации черепа. Наблюдения показывают, что в отделениях, где уменьшили применение маннитола с учетом противопоказаний, снижается уровень смертности.
Применение « поляризующей » смеси( глюкоза + инсулин + калий + магний), распространенного препарата в кардиологической практике, при повышенном калии( например, у больных с нарушенной выделительной функцией почек) может привести к гиперкалиемии и последующей остановке сердечной деятельности. Кроме того, перед назначением той же « поляризующей » смеси следует выяснить, какие препараты принимал пациент в последнее либо текущее время. Введение противопоказано с одновременным приемом калийсберегающих диуретиков во избежание указанных последствий.
Использование альбумина у пациентов с патологией сердца без контроля этого вещества в крови может привести к повышению онкотического давления в кровеносном русле, увеличению ОЦК и, как следствие, к гемодинамической нагрузке, отеку легки. В целом внутривенное применение альбумина в случае белковой недостаточности целесообразно, пожалуй, лишь в случае тяжелой нефрологической патологии с нефротическим синдромом, когда через почки идет повышенная потеря белка. В остальных случаях белок должен потребляться с пищей. Недостаточное поступление белка с пищей ведет к безбелковым отекам; при этом клиника похожа на декомпенсацию ХСН, и попытка лечения таких отеков диуретиками малоэффективна.
И еще о физиологическом растворе. С каждым литром этого раствора пациент получает внутривенно девять граммов чистого NaCl, а если назначено 2-2,5 литра натрийсодержащих растворов, то количество введенного натрия хлорида составит 18-22,5 грамма. А теперь вспомним, сколько соли рекомендуют кардиологи своим пациентам. Не более пяти граммов(!) в сутки. Выводы делайте сами.
― Какие показатели следует проконтролировать перед назначением инфузионных растворов?
― Инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей ОЦК и ДЦК, гематокрита, мочевины, креатинина, общего белка, электролитов, осмолярности; ЭКГ, удельного веса мочи и т. д. Но прежде всего « врачи должны осознать, что введение чужеродного вещества в организм человека – ответственное дело, тогда как в настоящее время подавляющее большинство из них об этом просто не задумываются »( Д. Р. Лоуренс, П. Н. Бенитт « Клиническая фармакология »). Поэтому стоит сначала решить: нужна ли вообще больному инфузионная терапия?
Елена Рычкова
54 Медицинский журнал « Дело Жизни »