поликлиническая и амбулаторная педиатрия
Результаты СЕМИлетней ферментзаместительной терапии у пациента с мукополисахаридозом типа Гурлер – Шейе
Левандовская Н . П ., Бакулина Е . Г ., Терещенко В . В . Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр , отделение « Центр охраны здоровья семьи и репродукции »
В педиатрической практике среди всех болезней накопления с достаточно большой частотой встречаются мукополисахаридозы ( МПС ). Мукополисахаридозы – это группа наследственных заболеваний , относящихся к болезням накопления , характеризующаяся дефицитом определенных лизосомальных ферментов в результате мутаций в их генах , что приводит к накоплению в лизосомах клеток гликозаминогликанов ( мукополисахаридов ). Изменения возникают вследствие генетически обусловленного дефекта ферментного расщепления углеводной части молекулы гликозаминогликанов ( ГАГ ), при этом в тканях ( преимущественно в фибробластах и мезенхимальных клетках ) могут накапливаться такие метаболиты , как : дерматансульфат , гепарансульфат , кератансульфат и хондроитинсульфат В , что ведет к дефекту формированию соединительной ткани , обуславливая специфическую картину заболевания с поражением практически всех органов и систем .
В зависимости от дефекта фермента и тяжести клинического течения выделяют 14 типов МПС .
Общая характеристика МПС :
• аутосомно-рецессивные ( исключение – II тип , синдром Хантера , который является Х-сцепленным ) панэтнические заболевания ;
• высокогетерогенные , с широким спектром клинических симптомов , вызванных множественными поражениями органов и систем ;
• недостаточность фермента ведет к прогрессирующему накоплению ГАГ в лизосомах , что приводит к дисфункции клеток тканей и органов ( тугоподвижность суставов , деформация скелета , сердечно-сосудистые заболевания , рецидивирующие заболевания дыхательных путей , помутнение роговицы , глаукома , гепатоспленомегалия , паховая / пупочная грыжа , потеря слуха / глухота , грубые черты лица и т . д .);
• лабораторные изменения : повышение концентрации ГАГ в моче , снижение активности ферментов ( например , альфа-L-идуронидазы при I типе ) в крови ;
• инвалидизация и летальный исход при тяжелом течении болезни ;
• основные причины смерти : обструкция дыхательных путей , респираторная инфекция и сердечно-сосудистые осложнения .
Все типы МПС относятся к группе орфанных заболеваний . Они имеют крайне низкую частоту встречаемости . Частота выявления МПС I ( синдромы Гурлер , Шейе и Гурлер – Шейе ) – 1:70 000 – 1:84 000 , МПС II ( синдром Хантера ) – 1:92 000 – 1:149 000 , МПС VI ( синдром Марото – Лами ) – 1:235 000 – 1:666 000 МПС IV типа ( синдром Моркио А и B ) – 1:250 000 . Таким образом , из всех мукополисахаридозов МПС I является наиболее распространенным .
Выделяют три клинических варианта МПСI : синдром Гурлер ( IH ), синдром Гурлер – Шейе ( IH / S ) и синдром Шейе ( IS ).
Синдром Гурлер ( IH ) является наиболее распространенным вариантом МПС I и имеет наиболее тяжелое течение . Он характеризуется грубыми анатомическими изменениями , такими как задержка роста , диспропорции строения опорного аппарата ( укорочение туловища и шеи , удлинение конечностей , макроцефалия , кифоз , сколиоз и пр .), изменения лицевого черепа ( грубые черты лица , толстые губы , макроглоссия и пр .) и другими , выраженными поражением внутренних органов ( гепатоспленомегалия , гипертрофическая кардиомиопатия , грыжи , глаукома , тугоухость и др .) и органов чувств ( зрение , слух ). Также типична грубая задержка психоречевого развития и снижение интеллекта .
Синдромам Гурлер – Шейе и Шейе свойственно более легкое течение , симптомы заболевания проявляются позднее ( особенно при синдроме Шейе ). Кроме того , пациенты с данными формами МПС I зачастую имеют нормальный или незначительно сниженный интеллект и социально адаптированы , скелетные нарушения значительно менее выражены , чем при синдроме Гурлер . Именно поэтому выявление данных форм требует особой настороженности от врача . Основными клиническими нарушениями при синдроме Гурлер – Шейе являются поражения сердца и дыхательной системы в виде обструктивного синдрома верхних дыхательных путей , при синдроме Шейе – тугоподвижность суставов , развитие карпального туннельного синдрома .
В данной статье описывается клинический случай синдрома Гурлер – Шейе IН / S . Девочка Р . была впервые проконсультирована генетиком в возрасте пяти лет . На момент осмотра предъявлялись жалобы на низкий рост , снижение зрения , пупочную грыжу больших размеров , одышку при незначительной физической нагрузке , тугоподвижность суставов , частые простудные заболевания . Генеалогический анамнез не отягощен . Из анамнеза : ребенок от первой беременности молодой здоровой 19-летней женщины , протекавшей без особенностей . Роды в срок , физиологические . Вес при рождении 3360 г , длина – 52 см . Оценка по шкале Апгар 8 , 9 баллов . Помутнение роговиц диагностировано сразу после рождения . Однако до 3-летнего возраста физическое и психическое развитие ребенка соответствовало возрастным нормам . В возрасте трех-четырех лет начала отставать в физическом развитии . В возрасте двух лет проведено пупочное грыжесечение . С 4-летнего возраста и до визита к генетику девочка наблюдалась и лечилась у кардиолога-ревматолога с диагнозом « ювенильный ревматоидный артрит ».
Объективный первичный осмотр генетика : интеллект соответствовал возрасту , рост – 104 см ( 4-й центильный коридор для пяти лет ), грубые черты лица – « гаргоилизм » ( широкая переносица , гипертелоризм , эпикант , легкий экзофтальм , широкие
№ 7 ( 15 ) 2016 25