поликлиническая и амбулаторная педиатрия
литерирующего бронхиолита, а также мозаичность легочного рисунка, включая области повышенной прозрачности и области снижения васкуляризации и пневматизации( признаки « воздушной ловушки »).
Диагностическими критериями в данном случае являются анамнестические данные, включающие перенесенный острый бронхиолит, клинические – одышка, малопродуктивный кашель и физикальные изменения в виде крепитирующих мелкопузырчатых хрипов, стойкая, упорная и необратимая обструкция дыхательных путей. Пациенты с подозрением на облитерирующий бронхиолит направляются на дополнительное обследование – сцинтиграфию легких, подтверждающую нарушение легочного кровотока в зоне облитерации.
― В каком случае ставится диагноз « рецидивирующий бронхит »?
― Данный диагноз выделяют только у детей, он является промежуточной формой между острым и хроническим. Ставится в случае, когда повторные эпизоды острого бронхита два-три и более раз в год повторяются на фоне респираторной инфекции в течение более чем одного года. При констатации данного факта педиатр должен направить ребенка на консультацию к пульмонологу. Опасность частого повторения эпизодов острого бронхита состоит в возможности развития в будущем хронической формы заболевания.
Другие критерии диагностики рецидивирующего бронхита повторяют уже обозначенные клинические и рентгенологические признаки, которыми характеризуется острый бронхит. В большинстве случаев рецидивирующий бронхит встречается у детей от трех до шести лет, что во многом связано с активизацией социальных контактов у детей в этом возрасте. С возрастом частота эпизодов обострения бронхита в основном становится реже.
― Каковы диагностические критерии хронического бронхита?
― Хроническим бронхитом считается хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов. Клинически в данном случае преобладает продуктивный кашель, при аускультации выявляются разнокалиберные влажные хрипы в легких. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, при этом отсутствуют. Диагноз выставляется при наличии не менее двух-трех обострений заболевания в год на протяжении от двух и более лет.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается усиление и грубая деформация бронхососудистого рисунка, причем, в отличие от острого бронхита, выраженная и стойкая, присутствующая постоянно, независимо от периода обострения или ремиссии. В редких случаях могут отмечаться локальные участки пневмофиброза, но выраженных явлений пневмосклероза при этом не бывает. Этиологическими предпосылками хронического бронхита являются наследственная предрасположенность, постоянные очаги бактериальной инфекции в организме, непролеченные своевременно и должным образом бронхиты и другие легочные заболевания, а также экологические факторы и регулярное пассивное курение.
Чтобы поставить ребенку диагноз « хронический бронхит », нужно исключить заболевания, которые протекают с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, различные пороки развития бронхолегочной системы и другие. Как правило, обследование детей при подозрении на хронический бронхит включает в себя проведение рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, а в отдельных случаях бронхоскопии и ангиопульмонографии.
Развитие диагностических методов позволило снизить количество пациентов с диагнозом « хронический бронхит » и « бронхоэктазы » за последние 10-20 лет: значительная часть их была перенесена в группы других заболеваний. Уменьшение( или сокращение) количества хронических больных с заболеваниями органов дыхания также можно связать с появлением эффективных антибактериальных препаратов, позволяющих проводить адекватную терапию острых и затяжных состояний, подбирать антибиотики согласно мониторингу чувствительности микрофлоры, с широким внедрением вакцинации от пневмококковой инфекции, и тем самым препятствовать развитию хронических форм заболевания.
― В чем состоят принципы лечения бронхита в зависимости от формы заболевания?
― Острый бронхит чаще всего имеет вирусную этиологию, поэтому его лечение предполагает назначение в первую очередь противовирусных средств. При нетяжелом состоянии ребенка мы стараемся исключить применение антибиотиков. Они рекомендуются в случае затягивания воспалительного процесса вследствие присоединения бактериальной инфекции. При обструктивном синдроме комплексная терапия включает бронхолитические препараты( например, беродуал, сальбутамол, аскорил и др.), а при недостаточной эффективности этих препаратов для купирования одышки дополнительно подключаются ингаляционные гормональные препараты будесонида( пульмикорт, буденид стери) через компрессорный небулайзер. Надо отметить, что для детей раннего возраста небулайзерная терапия лечения одышки является преимущественной.
При наличии вязкой мокроты и обилии влажных хрипов в легких после снятия одышки возможно проведение небольшим курсом муколитической терапии( ингаляции физиологического раствора, препараты амброгексала гидрохлорида, АЦЦ, флуимуцил и т. д.). В комплекс лечения мы рекомендуем мамам включить постуральный дренаж ребенку, элементы массажа и дыхательной гимнастики, чтобы улучшить дренажную функцию легких, способствовать более легкому отхождению и выведению мокроты. И, конечно, необходимо проводить местное лечение проявлений сопутствующих заболеваний( острый ринит, острый фарингит и другие). При обострениях рецидивирующего бронхита, также с учетом преобладания вирусной этиологии, комплекс лечебных мероприятий и назначение антибиотиков проводится по тому же принципу.
Хронический бронхит предполагает хроническое бактерионосительство, поэтому при лечении его обострений практикуется антибиотикотерапия. В настоящее время применяются три группы антибиотиков: защищенные аминопенициллины, макролиды и цефалоспорины – в форме сиропов, суспензий, таблеток. Обязательно назначение муколитической терапии, занятия лечебной дыхательной гимнастикой и использование принципов кинезитерапии, при необходимости подключение физиотерапии. Кроме того, детям с хроническим бронхитом рекомендуется санаторное лечение, а также реабилитационные мероприятия, направленные на купирование хронического процесса. Как правило, при адекватном комплексном лечении хронического бронхита у детей прогноз благоприятный.
Елена Рычкова
№ 7( 15) 2016 23