неврология
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕЛЛЕКСА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
П. Р. Камчатнов, И. А. Исмаилов, Х. Я. Умарова, М. А. Соколов Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва АО « Фарм-Синтез », Москва Кафедра неврологии и психиатрии ГБОУ ВПО ЧГУ, Грозный
Расстройства мозгового кровообращения вследствие своей широкой распространенности и тяжело инвалидизации пациентов являются исключительно важной медико-социальной проблемой. Наиболее тяжелой формой цереброваскулярных заболеваний является ишемический инсульт( ИИ). В РФ ежегодно регистрируется до полумиллиона первичных случаев инсульта, заболеваемость инсультом в России составляет 3,36 случаев на 1 тыс. населения в год, стандартизованная заболеваемость – 2,39 на 1 тыс. населения в год( у мужчин 3,24 на 1 тыс. населения, у женщин – 2,24 на 1 тыс.) [ 2 ]. Смертность от ИИ в России достигает 1,23 на 1 тыс. населения, около трети выживших после ИИ являются тяжелыми инвалидами, нуждаются в посторонней помощи в повседневном быту, а 20 % не могут самостоятельно передвигаться. Только пятая часть выживших после ИИ пациентов способна вернуться к прежней трудовой деятельности и в состоянии полностью обслуживать себя самостоятельно. Механизмы развития острого ИИ ИИ представляет собой гетерогенный по своему патогенезу клинический синдром [ 8 ]. Основными механизмами его возникновения являются поражение артерий крупного калибра( атеротромботический ИИ), артерий малого калибра( лакунарный инфаркт), а также кардиогенные эмболии( кардиоэмболический ИИ) [ 9 ]. Зачастую сложно или невозможно установить основную причину развития ИИ, т. к. его возникновение обусловлено несколькими факторами. Вместе с тем именно точное установление причины первичного ИИ в значительной степени определяет эффективность мероприятий для профилактики повторного инсульта. Определение патогенетического подтипа ИИ является инструментом для проведения адекватной конкретным условиям вторичной профилактики.
Необратимое повреждение мозгового вещества наступает уже через 5-6 мин. после снижения кровотока до 10-15 мл / 100 г / мин, вследствие чего эта область( т. н. центральная, или ядерная зона инфаркта) погибает безвозвратно и не может рассматриваться в качестве перспективного объекта для терапевтического воздействия [ 15 ]. На периферии ее на протяжении достаточно длительного периода времени( до 24-48 час.) располагается мозговая ткань с измененным функциональным состоянием, однако сохранившая свои основные структурные характеристики и жизнеспособность – пенумбра( син.: зона ишемической полутени). Отличительными чертами пенумбры являются низкий уровень энергетического и белкового метаболизма и, следовательно, крайне низкий уровень генерации электрического сигнала [ 12 ]. Именно эта область может быть перспективной с точки зрения ограничения области поражения и функционального восстановления.
Длительность поддержания структурной целостности и потенциальной возможности восстановления функциональных свойств этой области обусловлены расположением очага ишемии в белом или сером веществе, состоянием кровотока и метаболизма, индивидуальной устойчивостью мозга к ишемии [ 11 ]. Важно, что возможность восстановления этой ткани в первую очередь определяется остаточным уровнем кровотока. Расширение области инфаркта наблюдается в зонах минимального локального кровотока менее 45-50 % от нормального [ 16 ]. Максимально раннее его восстановление( в особенности в первые 3-6 час. от момента развития ишемии, т. н. терапевтическое окно) является наиболее перспективным способом минимизировать последствия перенесенной ишемии, в пределах которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными и безопасными. Эффективность и безопасность терапевтических воздействий, направленных на восстановление локального кровотока, связаны не только с сохранностью нейронов, но и с состоянием клеток глии и эндотелия сосудов, а также других клеток и тканей.
Критическое снижение или полное прекращение поступления крови к определенной зоне мозга( фокальная ишемия), не позволяющее обеспечить ткань должным количеством кислорода и глюкозы, инициирует сложную последовательность биохимических и патофизиологических изменений – « патобиохимический каскад » [ 2 ]. Угнетение аэробного гликолиза ведет к переключению метаболизма глюкозы на анаэробный путь, который характеризуется низким выходом энергии и накоплением в ткани молочной кислоты. Следствием этого является локальное развитие лактат-ацидоза и внутриклеточное накопление ионов кальция. Вследствие того, что основное количество энергии, вырабатываемой тканью головного мозга, тратится на обеспечение работы ионных насосов, их деятельность в условиях ишемии и дефицита энергетических субстратов, в первую очередь глюкозы, грубо нарушается. Вследствие этого в клетки поступает большое количество ионов натрия и хлора, а вместе с ними воды, что приводит к развитию цитотоксического отека.
В понимании патогенеза острой церебральной ишемии большое внимание уделяется роли избыточного выброса в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь глутамата и аспартата( т. н. глутаматная эксайтотоксичность). В условиях острой ишемии их концентрация в синаптическом пространстве в течение долей секунды возрастает в тысячи раз, что оказывает губительное действие на постсинаптический нейрон. Его избыточная стимуляция ведет к формированию патологической активности клетки, нерациональному расходованию энергетических ресурсов, инициации других патобиохимических реакций, ведущих в итоге к гибели клетки. При нарушении кислородного обмена и затруднении утилизации свободных радикалов развиваются оксидантный стресс, местная воспалительная реакция, активируются механизмы протеолиза и прочее [ 14 ].
16 Медицинский журнал « Дело Жизни »