диагностика миокарда является повышение содержания в крови специфических биомаркеров, диагностическая чувствительность которых достигает 95-100 %. Такой уровень диагностической чувствительности миокардиальных маркеров достижим только при их исследовании в динамике, выявлении характерного подъема в начале заболевания с последующим снижением. Однократные исследования значительно обесценивают диагностическую значимость миокардиальных маркеров.
К ранним маркерам повреждения миокарда относятся миоглобин, МВ-фракция креатинкиназы( КК- МВ), сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты; высокоспецифичными маркерами являются кардиальные тропонины Т и I( cTn), это золотой стандарт в диагностике ИМ; широкое диагностическое окно характерно для cTn, лактатдегидрогеназы; стратификация риска – cTn и КК-МВ; предикторы реперфузии – миоглобин, cTn и КК-МВ; маркер реинфаркта через 2-4 дня КК-МВ.
Универсальное определение инфаркта миокарда устанавливает, что « предпочтительными маркерами для диагностики ИМ являются cTnT или cTnI »; как один из его главных диагностических критериев «… повышение или снижение концентрации тропонинов по отношению к уровню 99-й процентили ». Кардиальные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови: тропонин I определяется до 7 дней, тропонин Т − до 14 дней. Количественное определение тропонинов первичное при поступлении больного и через 6-12 часов − необходимые лабораторные исследования. Если результаты исследований отрицательны, а риск ИМ по клиническим данным высок, исследование повторно проводят через 12-24 часа. Повышение уровня тропонинов в крови в любом из этих определений будет указывать на ИМ. Повышение уровней тропонинов связано с прогнозом неблагоприятных исходов вне зависимости от их причины.
В настоящее время большое значение придается определению высокочувствительного тропонина( hscTn) для ранней диагностики и дифференциальной диагностики ИМ.
При ИМ отмечается повышение активности КК-МВ в крови − на нее приходится более 6 % от общей креатинкиназы. Увеличение активности КК-МВ наблюдают уже через 4-8 часов после начала заболевания, максимум достигается через 12-24 часа, на третьи сутки активность изофермента возвращается к нормальным значениям при неосложненном течении ИМ. Повышение активности общей КК и МВ-фракции выявляют после операций или диагностических манипуляций на сердце. Повышение фракции КК-МВ в отдельных случаях возможно при миокардитах и миокардиодистрофиях, однако на нее обычно приходится менее 3 % общей КК. В последнее время активно применяют иммуноэнзимометрический анализ, позволяющий измерять концентрацию изофермента КК-МВ mass, что существенно улучшает чувствительность метода и воспроизводимость результатов.
Миоглобин – кислородно-транспортный белок, содержащийся в скелетных мышцах и миокарде. Его нарастание происходит в течение 2-3 часов после приступа болей у 85 % больных, пик на 8 – 12-й час до 10-кратного уровня, после чего приходит к норме в течение суток. Чувствительность > 95 % на шестой час после появления симптомов. Повторные повышения концентрации миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов. В случае рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание тропонинов может оставаться еще повышенным вследствие первоначального эпизода некроза миокарда. При ишемии миокарда, возникающей во время приступов стенокардии, без развития очаговых некротических изменений, повышение концентрации миоглобина в крови также возможно, но оно незначительно. Недостатки миоглобина как биохимического маркера − неспецифичность и небольшой период диагностической значимости. Рекомендуется определять миоглобин количественными иммунохимическими методами в сочетании с другими более специфичными тестами( КК-МВ, тропонины) и обязательно в динамике.
Альтернативным миоглобину маркером ИМ может являться сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты( СБСЖК). Максимальное количество СБСЖК находится в ткани миокарда. Так как СБСЖК в основном свободно расположен в цитоплазме клеток, в случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток. Цитоплазматический кардиоспецифический СБСЖК обладает сходной кинетикой с миоглобином, однако имеет более высокую специфичность. Его содержание при ИМ повышается в первые три часа после начала симптомов и возвращается к нормальному значению через 12-24 часа. Некоторое количество СБСЖК содержится в тканях аорты, и можно предположить, что содержание его повышается в крови при расслаивающей аневризме аорты.
Имеет значение определение и других лабораторных показателей в динамике, таких как натрийуретический пептид, глюкоза, креатинин, МНО, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, Д-димер, фибриноген и другие.
― Как отличить повышение высокочувствительного тропонина при ИМ от повышения, вызванного другими причинами?
― Если повышенный при первом измерении уровень hs-cTn вызван стабильными заболеваниями коронарных артерий; хронической сердечной недостаточностью; нестабильной стенокардией и другими причинами, то при серийных измерениях уровни hscTn повышаться не должны. При серийных измерениях повышение уровня hs-cTn четко указывает на ИМ.
Главная клиническая ценность hs-cTn тестов − это значительное повышение эффективности диагностики при поступлении пациентов с клинической картиной, характерной для острого коронарного синдрома, при отсутствии признаков ИМ ST на ЭКГ и с уровнем тропонина I > 0,1 нг / мл. Для таких пациентов hs-cTn − ранний маркер развития ИМ, который по сравнению со « стандартным » тропониновым тестом в течение 3-6 часов: 1) исключает диагноз ИМ с вероятностью 100 %; 2) устанавливает диагноз ИМ без подъема ST с вероятностью 95 %; 3) выявляет большее количество пациентов с ИМ без подъема ST, чем обычные cTn тесты.
« Золотое правило »( диагноз инфаркта миокарда устанавливается на основании комплекса данных и с учетом клинической картины заболевания) действует и при использовании таких высокоспецифичных маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины.
Эмма Ситдикова
№ 5( 13) 2016 41