Вестник акушерской анестезиологии 2018 № 3 ( 5 )
Комментарий эксперта Тихова Галина Петровна - научный сотрудник , лаборатория клинической эпидемиологии , институт высоких биомедицинских технологий ФГБУ ВПО « Петрозаводский государственный университет »
Изучив статью австралийских авторов Geoffrey P . Dobson , Kenji Doma , Hayley L . Letson « Clinical relevance of a p-value : Does TXA save lives after trauma or post-partum hemorrhage ?», а также отчет по мультицентровому испытанию WOMAN « Effect of early tranexamic acid administration on mortality , hysterectomy , and other morbidities in women with post-partum haemorrhage ( WOMAN ): an international , randomised , double-blind , placebo-controlled trial », который они критикуют , я полностью согласна с их аргументами и заключениями , единственное - я бы поточнее определила , в чем слабость интерпретации результатов , а также полагаю , что у авторов исследования проблемы были не только в интерпретации , но и в методологии расчете необходимого объема выборки для таких маленьких частот , т . е . бомба была заложена еще на старте , а также в строгости следования разработанному протоколу на протяжении всего периода сбора данных . Теперь конкретные тезисы . Начну с теоретических аспектов интерпретации :
1 . Все результаты биомедицинских исследований , в том числе и параметры , отражающие величину эффекта , имеют 2 измерения значимости :
- статистическую значимость , которая показывает нам , действительно ли число , которое мы получили на нашей выборке , отличается от нуля ( от нулевого эффекта ) в природе или это просто случайность , обусловленная нашей конкретной выборкой , на которой мы изучаем эффект ( т . е . наша уверенность в том , что какой-то эффект есть , ошибка p );
- клиническую значимость , которая говорит нам о силе , величине эффекта ( во сколько раз или на сколько процентов снижается частота , например , летальных исходов от кровотечений при применении ТХА ), иными словами , на много ли снижается в среднем частота при использовании ТХА , чтобы это снижение рассматривать как важный существенный эффект от применения препарата .
Следовательно , только ошибка р , какая бы маленькая она ни была , или только величина относительного риска ( ОР ) вместе с ее 95 % ДИ , какая бы большая и впечатляющая она ни была , - сами по себе , единолично , по отдельности , не могут ответить на вопрос о наличии эффекта в спланированном клиническом испытании ( это не касается обсервационных клинических исследований , там другие соображения ). В клинических испытаниях эти 2 позиции должны всегда рассматриваться вместе : сначала статистическая значимость и если она имеет место , то далее - клиническая значимость . Понятно , что с увеличением объема выборки мы можем обнаружить любой , сколь угодно малый , эффект с достаточной статистической значимостью , чтобы утверждать , что эффект есть . Но нужно ли ломать копья , набирать по 20-30 тысяч человек , чтобы обнаружить , что от применения препарата частота снизилась , например , с 1,5 % до 1,4 %? Такое снижение на выборке в 20 000 пациенток будет указывать на то , что у подавляющего большинства этот препарат не работает и есть только единицы счастливчиков , у которых он подействовал , а он ли подействовал ? На самом деле при таком раскладе это большой вопрос . Возможно , там включились какие-то конфаундеры , которые не были замечены или зарегистрированы в ходе исследования .
Эти 2 составляющих значимости эффекта отличаются тем , как и когда они обретают конкретные значения . Величина эффекта , которая будет считаться достаточной для того , чтобы утверждать о наличии действия препарата – клиническая значимость – задается исследователем до начала сбора данных и входит в протокол исследования . После того , как начался сбор данных , ни эта величина , ни переменные , по которым она рассчитывается , не меняются ни при каких обстоятельствах . Это своего рода фундамент , на котором строится протокол исследования и в дальнейшем вся доказательная база .
Obstetric Anesthesia Digest 2018 № 3 ( 5 )
13