VIDAMÉDICA / ISAPRES { 23
La Tercera Sala de la Corte Suprema acogió recursos de protección y determinó una nueva jurisprudencia respecto a plan base y tabla de factores de las Isapres , estableciendo que deberán unificar su mecanismo de cobro , mediante la aplicación de la tabla de la Superintendencia de Salud , que entró en vigencia el 1 de abril de 2020 . El fallo determinó que no correspondía el uso de una tabla de factores que distinga por sexo y por edad , puesto que generaba un “ alza irrazonable del valor del precio final del contrato de salud ”. Asimismo , si bien se basó en el caso de una persona en particular , estableció que la resolución se aplicaría a los casos que fueron judicializados por los mismos hechos . La sentencia causó un remezón en el sistema , ya que también resolvió que las Isapres deben devolver dinero a quienes se les aplicó una tabla de factores diversa a la establecida por la referida Superintendencia , y que cotizaron en exceso a las aseguradoras , realizando este cálculo desde que la misma entró en vigencia . De acuerdo al máximo Tribunal , la Superintendencia de Salud deberá determinar las condiciones en las que se realizarán estos reintegros de dinero . Una crisis que es apenas la punta del iceberg y cuyas consecuencias , sin duda , pueden perjudicar especialmente a los más de 3 millones de cotizantes de estas empresas y a los prestadores -individuales e institucionales- , que dependen de sus pagos , junto con sobrecargar un al ya sobre exigido seguro público de salud
TABLA DE FACTORES La tabla de factores es el mecanismo utilizado por las Isapres para determinar el costo de un plan de seguros de salud . Éste determina , en base a las características de la persona , su “ factor de riesgo ”, dependiendo edad , sexo y enfermedades de base . Muchos usuarios del sistema estimaron que las alzas eran injustas , llevándolos a judicializar estos aumentos de precio . En 1999 , el abogado Pedro Barría interpuso el primer recurso de protección contra su Isapre por encontrar injusta esta alza en el precio de su plan año a año , ya que el valor de éste estaba en UF . Un año después , la Corte Suprema le dio la razón . “ Se sentó jurisprudencia , en el sentido que las Isapres no podían llegar y reajustar los precios , porque estaban indexados a la UF y eso ya implicaba un reajuste . Y si querían un reajuste superior debían demostrar un efectivo aumento de costos médicos . Cuando salió el fallo tuvo un titular en el diario , apareció en televisión , me invitaron al congreso , al Ministerio de Salud , pero no pasó algo mayor que eso . Yo esperaba que se modificara la Ley ”, señaló el abogado en entrevista con Chilevisión Noticias . Pasaron los años y el mecanismo de ajuste de precios siguió al arbitrio de las aseguradoras , pese a que en 2005 la Ley 20.015 reguló la adecuación anual de contratos , las alzas de precios y las tablas de factores y a que en 2010 el Tribunal Constitucional declaró inconstitucional las normas que regulaban la tabla de factores de sexo y edad , por ser incompatibles con el derecho a la igualdad ante la ley y lesionar el derecho a la protección de la salud y a la seguridad social . Esto ha generado una mecanización del recurso de apelación como herramienta para detener el alza en los costos de los planes : hoy , casi el 20 % de los afiliados a las Isapres recurre a este instrumento legal . Lo interesante , es que casi en la totalidad de los casos la justicia le ha dado el favor a los usuarios . Frente a este escenario , en 2019 , durante el Gobierno del expresidente Sebastián Piñera , la Superintendencia de Salud generó una tabla única de factores , simplificándola . Posteriormente , se promulgó una Ley que permitió a la Superintendencia de Salud fijar los precios de las alzas de las Isapres , que quedó en un 7,6 % para 2022-2023 . Ley que quedó -de cierta forma- en silencio .
EL FALLO QUE ZANJÓ LAS DUDAS En noviembre del año pasado , la Tercera Sala de la Corte Suprema falló que las Isapres deberán unificar sus criterios de cobro en torno a la tabla de factores dictada por la Superintendencia de Salud en 2019 , y que entró en vigencia desde el 1 ° de abril de 2020 . Ésta deberá contemplarse como el régimen general para todos los afiliados , y quienes presenten un plan bajo los montos designados , deberán recibir excedentes compensatorios . Es decir , las aseguradoras deberán restituir los cobros en exceso que se hubieren realizado por sobre la tabla de la Superintendencia de Salud . Así , la Corte Suprema determinó una nueva jurisprudencia respecto a diferentes aspectos contractuales de las Isapres , que se basan en cuatro elementos centrales :
• Se debe contar únicamente con un plan base por cada contrato de salud y no por cada beneficiario .
• Las Isapres no pueden elaborar tabla de factores por sexo y edad por ser inconstitucional .
• Respecto de los nonatos y cargas menores de 2 años , como gran parte de sus atenciones se encuentran cubiertas por el régimen GES , no se puede considerar su incorporación para aumentar el precio final del plan . De esta forma , el aumento del precio final del plan por aplicación de la Tabla Única de Factores , deberá suspenderse hasta que el ( la ) menor cumpla los dos años de edad .
• La tabla de factores diseñada por la Superintendencia de Salud se aplica sólo cuando el cotizante ingresa a la Isapre y es inmodificable en el tiempo , salvo que sea beneficioso para el cotizante .
Aunque no se sabía cómo se aplicaría el fallo ni los montos involucrados , quedó claro desde el principio que se debía cumplir sí o sí y en un plazo de seis meses . Por su parte , las Isapres también se encargaron de señalar que esto podría llevarlas a la insolvencia económica , poniendo en riesgo a sus cotizantes y a los prestadores . Los efectos ya se pueden ver , con los términos de convenios de algunos prestadores con ciertas aseguradoras , debido a los retrasos en los pagos . Según las cifras que entregó el 6 de enero Gonzalo Grebe , Presidente de las Clínicas de Chile , a la Comisión de Salud del Senado , hasta el 30 de noviembre de 2022 , “ la deuda de las Isapres a las clínicas es de 567 mil millones de pesos , cifra que corresponde a lo facturado y prestaciones realizadas y pendientes de facturación ”. Esto ha impactado a las y los usuarios que deben costear completas