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E
Dr. Carlos Becerra Verdugo, Secretario de Falmed
“En el sector público, aún no está
funcionando un sistema de gestión
del riesgo sanitario”
Por Mariela Fu R. y Andrés Palacios P.
incidentes o eventos adversos. Lo peor es “aprovechar” esta si-
tuación para “ganar algo”, “diferenciarse del que se equivocó” o
“hacer comentarios superficiales”.
Para los directivos de los hospitales, es verlo como oportuni-
dades, conversarlo con el equipo afectado y con los equipos
de calidad. Acompañar el proceso con metodología de apren-
dizaje, con transparencia, cuidando a las personas, a todas!!
Cada vez que conversamos, reflexionamos sobre estos temas,
ponemos el sentido de la salud y a las personas en el centro de
las decisiones.
¿Cuál sería a su juicio la mejor forma de aprender de los erro-
res médicos para avanzar hacia una cultura donde se privile-
gie la seguridad de los pacientes y no una mirada punitiva?
Lo primero es que notificar el incidente o el evento no puede
convertirse en un “registro epidemiológico de los errores”, no
se pretende medir la incidencia de estos eventos. La notifica-
ción y la posterior reflexión y aprendizaje tiene valor en la
medida que se ponga al paciente en el centro, se discuta el
caso con transparencia y que los líderes de la organización
sean sensibles al aprendizaje y se estandarice una determina-
da práctica o se asegura un determinado recurso o se capacita
el equipo en algún procedimiento.
La cultura de seguridad se alcanza si el objetivo de la orga-
nización se expresa en sus políticas. No hacer daño es la ex-
presión ética de todo el equipo. Para avanzar en la cultura
de seguridad es necesario que el entorno sea abierto y sin
castigos, integrar conocimientos basados en evidencia clíni-
ca e incorporar proceso de evaluación de lo aprendido y sus
resultados.
¿Puede contarnos alguna experiencia de aprendizaje sobre
error médico que le haya marcado en su ejercicio profesional?
Hay una historia muy significativa para mí personalmente pero
l secretario nacional de Falmed, especialista en Salud
Pública, quien fue MGZ en la Región de O’Higgins,
considera que a nivel país aún se está al debe con
políticas públicas consolidadas que gestionen los riesgos en
salud. Tampoco existen los equipos especializados al interior
de los hospitales.
En los recintos públicos, ¿cómo se trata el error o la negligencia?
Está recién empezando. Conozco en otros lugares del sistema
privado donde existen unidades de riesgo clínico que están a
cargo de los protocolos, de los consentimientos, y hacen análi-
sis de casos. En el mundo público está todo aún en desarrollo.
Eso hace que frente a ciertas situaciones más bien se actúe de
acuerdo a la contingencia.
¿Cómo explicaría usted -según su experiencia- esta distancia
entre el sistema público y el privado respecto de por qué aún
también para el equipo directivo y finalmente también lo fue
para el hospital. Una pequeña recién nacida de menos de diez
días, que presentaba un diagnóstico muy ominoso. La enfer-
medad que presentaba no podía resolverse con el actual nivel
de conocimiento o desarrollo tecnológico en la medicina ac-
tual. Conversé muchas veces con la familia, no fuimos capa-
ces de prestarle la mejor atención, ni la que ellos necesitaban.
Decidimos que todos los equipos debían conocer este relato
para que el aprendizaje técnico y valórico fuera de todo el hos-
pital (Exequiel González Cortés). El aprendizaje en este caso
terminó convirtiéndose en la motivación para el desarrollo de
un sistema predictivo de riesgo de paro cardiorrespiratorio.
El compromiso era que nunca más nos pasaría una situación
como la que vivieron la pequeña y su familia. Le pedimos auto-
rización a la familia para nombrar este sistema con el nombre
de su hija.
Esta historia fue dolorosa, pero no nos quedamos solo en eso
sino que aprendimos colectivamente y construimos una prácti-
ca más segura para nuestros niños.
¿Qué sugerencias haría respecto a cómo actuar al interior de
los recintos cuando se detecta un error?
Este análisis debe realizarse siempre colectivamente, con todo
el equipo de trabajo. Nunca hacer el análisis muy cerca del
momento en que ocurrió, las personas involucradas están afec-
tivamente muy comprometidos, despersonalizar la situación,
tener metodología adecuada para la detección de los múltiples
factores intervinientes, nunca hablar sobre medidas punitivas.
Los líderes y jefaturas de las unidades involucradas deben par-
ticipar. Diría que la transparencia con el equipo, pero también
con las personas que atendemos, es una clave importante: si no
involucramos a los pacientes o a sus familias, este proceso no
tiene sentido.
Comunicar un error permite buscar soluciones de forma precoz y apropiada para el paciente, disminuyendo no solo su estrés, sino también el del facultativo.