FALMED
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modelos
Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de análisis y modelos , algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico- asistenciales . El Protocolo de Londres ( 1 ) se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason para evitar sucesos o eventos adversos . Asimismo , el Análisis Modal de Fallos y Efectos ( 2 ), y también el Análisis Causa-Raíz ( 3 ), encuentran su origen en modelos de seguridad que están siendo aplicados en las mejores clínicas y hospitales del mundo , en beneficio de pacientes y médicos .
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MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
FALLAS LATENTES
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Paciente Tarea y Tecnología Individuo Equipo Ambiente
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS
ACCIONES INSEGURAS
Acciones Omisiones Negligencias
FALLAS ACTIVAS
E R R O R
BARRERAS Y DEFENSAS
FÍSICAS
ADMINISTRATIVAS
HUMANAS
NATURALES
EA
2 |
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES ( ERRORES O EVENTOS ADVERSOS ) |
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3 |
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DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO ACCIÓN INSEGURA |
Identificación del suceso adverso y decisión de investigar |
TAREAS Y TECNOLOGÍA |
EQUIPO DE TRABAJO |
INDIVIDUO |
PACIENTE |
Selección del equipo investigador |
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN |
ACCIÓN INSEGURA |
Obtención y organización de la información |
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Establecer la cronología del incidente |
IDENTIFICAR :
· Acciones inseguras
· Factores contributivos
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ORGANIZACIÓN Y LIDERAZGO |
AMBIENTE |
CONTEXTO INSTITUCIONAL |