ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por la presente reconozco que he recibido adjunto el aviso de prácticas de privacidad de Renown Health.
________________________________________________________________________ Firma del paciente o representante personal
_________________________________________ Nombre en letra de imprenta
________________________ Fecha
PARA USO EXCLUSIVO DE RENOWN
Razón por la que no se obtuvo el acuse de recibo: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Nombre del empleado de Renown que rellena este formulario( En letra de imprenta): ___________ Fecha: _____________________________ Entidad de Renown: ______________________________________________________________ Envíe el formulario escaneado a: HIPAA
Auditoría y cumplimiento 1155 Mill St., MS N-14
Reno, NV 89502 775-982-8300
Identificación del paciente
Número de formulario: 100-012B
Vigente a partir de abril de 2004. Historial de revisión: 2 / 2026; 1 / 2025; 1 / 2023; 1 / 2021; 3 / 2018; 7 / 2015; 3 / 2007