Consentimiento y autorización para la investigación Helix Research Network( HRN)
olo Para Revisión
IRB APPROVED May 19, 2025
¿ Puedo retirar o revocar( cancelar) mi permiso? Sí. Puede retirar su permiso para usar y divulgar su PHI en cualquier momento y por cualquier motivo. Puede hacerlo enviando una notificación por escrito al investigador principal. Si retira su permiso, no podrá continuar participando en el estudio de investigación.
¿ Qué sucede si deseo retirar mi autorización? La información que ya se haya recopilado podrá seguir utilizándose y entregándose a terceros. Si retira su permiso, no se recopilará ninguna PHI nueva.
¿ Vencerá mi autorización? Esta autorización continuará hasta el final del estudio, a menos que usted la retire por escrito antes de ese momento. Para los centros de California, Delaware, Indiana, Illinois y Washington, este permiso tendrá validez hasta el 31 de diciembre de 2070.
Documentación de autorización:
● Mi firma a continuación indica que los autorizo a que usen y divulguen la PHI sobre mí para este estudio, tal como se explicó en este documento.
__________________________________________ Nombre del participante, en letra de imprenta
____________________________ Firma del participante
____________________________ Fecha
Version 7, 02 / 17 / 2025 Page 19 of 19 Renown V2, 05 / 07 / 2025
TRANSLATION IRB APPROVED Sep 04, 2025