Page 74 | Main Rec . Line : 240-314-8620 2016 Registration Form | Formulario de inscripción
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* Required Info | Info Requerida
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Contact Information | Información del contacto
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Last Name | Apellido * First Name | Nombre * Birthday | Fecha de nacimiento ( mm / dd / yy )* Email *
Address | Dirección * City | Ciudad * State | Estado * Zip | Código postal *
Home Phone | Teléfono de Casa * Work Phone | Teléfono de Trabajo Cell Phone | Celular
Emergency Contact | Contacto de Emergencia For participants under 18 | Participante menor de edad
Name | Nombre * Relationship | Relación * Phone | Teléfono *
Participant ’ s Name ( Last , First ) Apellido y Nombre del Participante
Birthday ( mm / dd / yy ) Fecha de Nacimiento ( mm / dd / yy )
Sex Sexo
Activity Name Nombre de la Actividad
Activity Number Número
Processed by : |
Date Processed : |
Total Paid : $ |
Total Amount Due : Cantidad Total : |
Program Modifications : Participants with disabilities should contact our office prior to activity . |
Payment | Pago |
Name on Card | Nombre en la tarjeta Payer Address ( If different than above ) Dirección del Pagador ( si es diferente que la de arriba )
Visa | ❏ Mastercard | Cash | Check #__________
Cardholder Signature | Firma del Dueño de la Tarjeta
Credit Card Number | Número en la Tarjeta de Crédito
City | Ciudad
Security Code | Código de Seguridad
State | Estado
Fees * Costo *
Expiration Date | Fecha de Expiración
Zip | Código Postal
Release , Waiver , Assumption of Risk and Consent | Descargo y exención de responsabilidad , asunción de riesgos y consentimiento Participation in the program may be a hazardous activity . Participant should not participate in the program unless participant is in good physical shape and is medically able . Participant ( or parent or guardian on behalf of a minor child participant ) assumes all risks associated with participation in this program , including but not limited to , those generally associated with this type of program , the hazards of traveling on public roads , of accidents , of illness , and of the forces of nature . In consideration of the right to participate in the program and in further consideration of the arrangement made for the participant by the Mayor and Council of Rockville through its Department of Recreation and Parks for food , travel , and recreation , the participant , his or her heirs , and executors , or a parent or guardian on behalf of a minor child participant , agrees to release and indemnify the Mayor and Council of the City of Rockville and all of its agents , officers and employees , from any and all claims for injuries or loss of any person or property which may arise out of or result from participation in the program . The participant ( or the parent or guardian on behalf of a minor child participant ) grants permission for a doctor or emergency medical technician to administer emergency treatment of the participant and consents to the City ’ s use of photographs taken or videotapes made of the program that include the participant . Neither the instructor nor any of the staff are responsible for participants prior to or after the scheduled program .
Participación en el programa puede ser una actividad peligrosa . Participante no debe participar en el programa a menos que el participante está en buena forma física y es médicamente capaz . Participantes ( o padre o tutor en nombre de un participante menor de edad ) asume todos los riesgos asociados con la participación en este programa , incluyendo pero no limitado a , los generalmente asociados con este tipo de programa , los riesgos de viajar en las vías públicas , de accidentes , de enfermedad y de las fuerzas de la naturaleza . Teniendo en cuenta el derecho a participar en el programa y en consideración del acuerdo por el participante por el Alcalde y Consejo de Rockville a través de su Departamento de recreación y parques para comida , viajes y recreación , el participante , sus herederos y ejecutores , o un padre o tutor en nombre de un hijo menor de edad pudiera derivarse de o como resultado de la participación en el programa . El participante ( o el padre o tutor en nombre de un participante menor de edad ) concede el permiso de un médico o un técnico médico de emergencia administrar tratamiento de urgencia de la participante y consiente al uso de la ciudad de fotografías o videos del programa que incluyen al participante . Ni el instructor ni ninguno de el personal es responsable de los participantes antes o después del programa .
* Signature of Participant / Guardian | Firma del participante / tutor _________________________________________________________________________________________________
Main Line | Línea principal : 240-314-8620 • www . rockvillemd . gov / recreation • Fax : 240-314-8659 City of Rockville • 111 Maryland Ave ., Rockville , MD 20850
School Attending
Escuela a la que asiste
Rec Fund | Fondo de rec .: $__________ Sr . Ctr . Mem | Centro de Ancianos : $__________ Multi-Course Discount | Descuento por asistencia a varios cursos : $__________ $ 10 __________ $ 25 __________ $ 50 __________ Other $__________ Contribution to Recretion Fund Youth Scholarship | Contribución adicional al Fondo de recreación : $__________
Grade Grado