Ponto de vista
Revista ideaas | DOIS |
O PAPEL
ESTRATÉGICO
DA AUDITORIA
EM SAÚDE
O
Goldete
Priszkulnik
é médica e executiva
em gestão de saúde
suplementar, com
MBA em gestão de
planos de saúde.
É especialista em
administração em
saúde pela Associação
Médica Brasileira.
Professora convidada
dos Cursos do
Programa de Educação
Continuada da FGV-
SP – GV Pec e GV
in company.
uando pensamos nos processos de auditoria,
sejam eles contábeis, sejam na área de saú-
de, a primeira ideia que vem à cabeça é o
controle e a fiscalização. Mas será que fazer audito-
ria é somente controlar e buscar falhas? Poderíamos
usar a auditoria como uma forma de aperfeiçoarmos
os nossos processos internos dentro das Operado-
ras de Planos de Saúde (OPSs) e dos prestadores
de serviços na área, principalmente, os hospitais?
A auditoria em saúde tem um alcance tão pequeno
assim? Os auditores têm somente essa visão contábil
da assistência à saúde?
Em resposta a um desses pontos, sim, infelizmente,
essa visão contábil ainda permanece em muitos locais,
tanto em prestadores como em tomadores de serviços
de saúde. Mas podemos dizer que a auditoria em
saúde evoluiu de forma profissional e
responsável e, em diversos momentos,
ela é uma das responsáveis pelo equilí-
brio econômico das OPSs , apontando, além
de possíveis erros e problemas operacionais, as fraudes
e desperdícios que tanto oneram o sistema, na área
pública ou na vertente suplementar.
A atuação do profissional de auditoria em saúde evo-
luiu nos últimos anos. Não é mais meramente ope-
racional, um contador de itens de contas médicas e
hospitalares – tem um papel cada vez mais estratégico
com olhos na qualidade da assistência prestada.
Mediação importante
De um lado, dados do Instituto de Estudos da Saú-
de Suplementar (IESS) de 2017 mostram que 19% do
montante gasto em saúde em 2016 corresponderiam
a fraudes ou desperdício. As fraudes vão desde a uti-
lização indevida do plano de saúde pelo usuário, su-
perfaturamento e majoração dos preços de materiais
e insumos hospitalares, até empréstimo de carteirinha
para não conveniados.
De outro, há o usuário e as empresas, que ao contrata-
rem o plano de saúde, pagam para as OPSs cobrirem as
despesas assistenciais que se fizerem necessárias. No
entanto, o desconhecimento em relação aos preços
dos materiais e medicamentos pelo consumidor co-
mum os levam a suspeitar que as OPSs visam somente
o lucro e que suas mensalidades são abusivas. Esse
desconhecimento dos valores envolvidos na operação
saúde traz suspeitas e dúvidas.
Há uma discrepância e uma assimetria de informa-
ções, porque a auditoria em saúde suple-
mentar trabalha a favor do beneficiá-
rio, buscando o equilíbrio da relação
custo-benefício dos procedimentos e
também a utilização coerente e ética
dos insumos, materiais, medicamentos
e próteses solicitados.
A auditoria em saúde pressupõe profissionais capacita-
dos para analisar, avaliar e controlar com competência
e ética a utilização dos recursos em saúde. Ela busca
o uso racional dos recursos para garantir a sustenta-
bilidade do setor. Assim, tem um papel estratégico
para atender aos interesses dos usuários das OPSs e
demais pontas. É uma especialidade imprescindível
para o bom funcionamento dos sistemas de saúde.
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